巨大甲状腺肿麻醉教学教材.ppt

一例巨大甲状腺肿手术麻醉管理 新疆医科大学第一附属医院麻醉科 艾来提•塔来提 薛韵 病史摘要 患者女性，48岁，维吾尔族。体重：85kg，身高：170cm 主诉以“发现颈部包块18年，加重伴呼吸困难5年” 入院。 现病史：18年前无意中发现颈部肿物，约红枣大小，不伴有疼痛、声音嘶哑。胸闷心慌。多食多汗等，包块质软，随吞咽上下移动，对进食无影响。近5年包块明显增大约拳头大小，出现活动后呼吸困难及头晕、脾气暴躁、胸闷心慌等症状。 既往史：发现高血压1年余，规律服用福辛普利钠片，血压控制在130/70mmHg左右 病史摘要 入院相关检查： 心电图：窦性心动过速、频发房早 甲功5项：无明显异常 心脏B超：未见明显异常 心内科医师会诊：诊断高血压3级（很高危组），心律失常 频发房早。治疗：倍博特1片，一日一次，康忻2.5mg，一日一次。血压需控制在160/90mmHg以下方可安排手术。 甲状腺B超示：考虑结节性甲状腺肿，左叶较大者约71*50mm，右叶较大者约52*54mm。 肺功能：中度阻塞性通气功能障碍（MVV25.6），残气量及残/总比增高，气道阻力明显增高，传导率明显下降 确定诊断： 巨大甲状腺肿 气管狭窄 原发性高血压3级 很高危组 拟在全身麻醉下行“甲状腺全叶切除术” 病史摘要 胸片示：前上纵隔占位，气管向右侧受压变窄；右上肺多发小结节，考虑增殖结节，建议进一步CT检查除外其它病变。 病史摘要 胸部、颈部三维重建：双侧甲状腺改变，考虑弥漫性甲状腺肿合并甲状腺腺瘤突入胸廓入口，气管受压变形狭窄 病史摘要 麻醉及手术过程 入室生命体征：血压135/65mmHg，心率116次/分，SPO295%。 再次进行气道评估：Mallampati分级：Ⅱ级，张口度4横直，平卧位呼吸困难。 查看影像学资料、与手术医师沟通，了解甲状腺功能、质地、占位等情况，气道狭窄程度，狭窄处距声门及隆突位置。 麻醉及手术过程 准备纤支镜，钢丝气管导管 6.0#、6.5#、7.0 # 给予50mg丙泊酚，0.1mg芬太尼，患者意识消失，保留自主呼吸。用纤支镜了解气道受压情况及位置，选择钢丝气管导管7.0#，以纤支镜为引导插入气道内，通过声门，置进导管，继续进入通过气道最狭窄处，置于隆突上，听诊双肺呼吸音清且对称，取出纤支镜，固定导管距门齿24cm 。插管过程顺利且平稳。 手术顺利，术中生命体征平稳，出血约50ml。术毕送入ICU病房。当天晚间23点左右缓慢拔除气管导管，无呼吸困难等。 讨 论 巨大甲状腺肿物及胸骨后甲状腺肿物特点： 临床表现为压迫临近气管、食管、血管、神经，引起胸闷、气促、呼吸和吞咽困难、Horner综合征，上腔静脉压迫综合征，气管受压后管壁可发生退行性改变、软化，肿物切除，软化的气管壁失去支持可发生塌陷，导致气道梗阻，甚至完全闭塞而致死亡。 讨 论 在平时麻醉工作中，困难气道大多位于声门上，并且注意的也更多，而对于声门下困难气道有所忽略。 声门下困难气道原因： 巨大甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、主支气管内或外肿物、气管异物、气管切开术后、颈部放疗后等 讨 论 麻醉前评估： 对患者总体状况的评估： 1.患者自身基础疾病 2.心肺功能情况 对气道的详细评估 1.Mallampati分级、声门上气道是否为困难气道。 2.气道狭窄程度，肿物质地（硬/软），肿物有无侵及领 近器官或血管、神经。 3.狭窄处到声门距离，到隆突距离。 4.体位的变化是否影响呼吸，怎样的体位对呼吸影响最小 与手术医师、影像学医师沟通 讨 论 完整的困难气道处理过程包括气道的建立，患者自主气道的恢复以及后续的随访与处理。 困难气道患者的拔管可以理解为困难气道处理逻辑上的延伸。麻醉医师要制定一套方案来保证拔管。 对于声门下困难气道患者拔管：术后在纤支镜引导下，先将气管导管退至狭窄处远端，但未退出声门，观察是否有气管软化、塌陷，若出现气管塌陷、迅速在纤支镜引导下再次插管。