病历及处方书写规范要求(2014 9).ppt

病历及处方书写规范;多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅2005年8月印发的《病历书写规范》（绿皮书）。 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司编写的《病历书写基本规范》。 要求自实施之日起，原试行规范同时废止 ;;内 容; 一、 病历概述 （一）病历的概念及分类 新版“辞海”对病历的定义：病历也称“病案”,是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医务人员对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ; 病历⑵ 病历分为门（急）诊病历和住院病历。 门（急）诊病历:指患者在门急诊就诊时的全部诊疗资料。 住院病历是指患者在住院期间的全部资料，包括住院志（大病历）、住院记录。 住院记录的书写形式分为(4)：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。 ; （二） 病历书写的重要性⑴; 病历书写的重要性(2); 病历书写的基本要求（2）;病历书写的基本要求（3）; 病历书写的基本要求（4）; 病历书写的基本要求（5）;（四）病历书写时限要求（1）;病历书写时限要求（2）;病历书写时限要求（3）;二、门（急）诊病历的书写;门诊初诊病历示例;门诊复诊病历示例;急诊留观病历书写内容及要求(1) ;急诊留观病历书写内容及要求(2);急诊留观病历书写内容及要求(3);急诊留观病历书写内容及要求(4);急诊留观病历书写内容及要求(5);三、处方书写规范;《处方管理办法》——目的;(二）处方的定义;(三）处方权的获得(1);处方权的获得(2);(四）处方的书写规范;（五）处方书写的格式（1）;1、中药处方书写; 2、中药饮片处方书写(1);中药饮片处方书写(2);中药饮片处方书写(3);3、中成药处方的书写要求(1）;中成药处方的书写要求(2）;四、住院病历书写规范;  （一）入院记录; 入院记录; 入院记录; 入院记录;  入院记录;  入院记录; 入院记录;  入院记录的几种记录形式;  24小时内入出院记录;  24小时内入院死亡记录;  （二）病程记录;1、首次病程记录; 首次病程记录; 首次病程记录;首次病程记录; 2、日常病程记录; 病程记录---三级医师负责制; 病程记录;主治医师首次查房; 病程记录; 病程记录; 病程记录; 病程记录; 病程记录; 病程记录; 病程记录; 病程记录⒇; 病程记录; 病程记录;术前小结;术前小结; 病程记录;手术知情同意; 手术与麻醉;麻醉告知;风险评估;手术与麻醉; 手术记录;手术安全核查; 术后病程; 输血病历 ;输血病历要求;输血病历要求; 死亡病历;