病历技能培训(杨) 2016.ppt

;;一、基本要求;基本概念;基本原则;基本要求;基本义务;基本制度;病历文书=法律文书;二、注意的问题;病历书写问题;病历内涵问题;一、入院记录; 发热特点、伴随症状及鉴别症状缺描述 外院诊治经过不详细 症状代替诊断，发热原因没有意向性考虑;全身多发伤;二、首次病程记录;慢性骨髓炎;发热待查;黄疸待查; 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 上级查房记录无深度 交（接）班记录、转出（入）记录雷同 操作记录、会诊记录不能代替日常病程记录 输血记录不完整 危急值记录不分析原因;血尿待查;患者多发伤，以胸6、7椎体爆裂骨折和左股骨骨折为主，病程记录中对伤情的描述不到位，如：胸椎骨折，脊髓损伤情况？神经系统查体？ 查房记录缺乏深度，对伤情的分类、分型、手术方式，术后指导等专业问题谈论较少。如：手术是否需要减压等问题均未分析、讨论。;特重度烧伤、复合伤;手术前会诊记录;;脑出血转科;;四、围手术期记录;小脑肿瘤术后复发术前讨论;尿道狭窄术前小结;手术2小时，手术经过太“精简”，清除肉芽创面部位、程度，面积不详；术中止血不详；植皮部位、方式、面积不详；缝合、包扎过程不详；术中出血300mL，输血630mL，无相关记录，出入量不合理未说明原因。在头部取“薄中厚皮”违反医疗常规。任何环节处理不到位，都有可能影响到手术后效果。;膀胱癌术后首次病程记录;六、出院记录;2岁小儿，烫伤30%，住院66天;七、死亡记录;? 缺“入院时情况”项；?“妊娠合并先天性心脏病”诊断不规范；? 入院后检查、治疗，全院会诊，特别是肺动脉夹层瘤的诊断、风险 及防范措施均没有提及；? 不录入死亡时间;死亡原因定义;八、死亡讨论记录;三、病历质量控制;医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的 管理。即按设定的质量目标，通过一定的管 理方法、措施或调整手段，以达到预期的目 的。 病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现。认为病历书写质量不关乎诊疗质量是肤浅认识！;病历首页;环节质控 重点疾病与重点手术再入院病例 重点手术非预期再手术病例 危重、疑难病例 纠纷隐患病例 住院时间长病例 新上岗人员病例; 终末质控 重点疾病住院死亡病例 重点手术住院死亡病例 自动出院的危重病例 住院死亡率 重点疾病与重点手术住院死亡率 是评价医疗质量最重要的指标之一;病历质控标准（2014版）;病历质控标准（2014版）;一类错误发现3天之内由经治医师检查修改后，点击确认，超时未修改每条错误扣科室质控分2分。 ; 不同的背景颜色区别病历目前状态;共勉;共勉;