《心血管系统疾病》.docVIP

第六章 心血管系统疾病 Dieseases of cardiovascular system 引言 心血管系统疾病为人类致死、致残的首要原因，随着我国居民生活水平的改善和饮食结构的改变，其发病率逐年升高，认识心血管系统疾病的病因、发病机制对预防和治疗心血管系统疾病以及改善生活质量有重要意义。 第节 动脉粥样硬化 一、病因和发病机制 （一）致病因素 AS的确切病因仍不清楚。下列因素被视为危险因素。 1．血脂异常 AS的严重程度随血浆胆固醇水平的升高呈线性加重；血浆胆固醇的浓度与冠心病亡率及其危险程度呈正相关的曲线关系。高TG血症是AS和CHD的主要危险因素之一。 2．高血压 高血压病人的冠状动脉AS患病率比正常血压者高4倍。 3．吸烟 吸烟是心肌梗死主要的独立的危险因子，在调整了高血压、高胆固醇血症之后，这种危险性依然存在。 4．能引起继发性高脂血症的疾病 糖尿病： 糖尿病可引起高甘油三酯血症，并与冠心病关系极为密切。甲状腺功能减退症：可引起高胆固醇血症，血浆LDL明显升高。肾病综合征：可引起高胆固醇血症，血浆中LDL明显升高。 5．年龄 AS的检出率和病变程度的严重性均随年龄的增加而增高，并与动脉壁的年龄性变化有关。 6．遗传因素 CHD的家族性集聚现象提示遗传因素是AS的危险因素之一。 7．其它因素 性别：女性在绝经期前冠状动脉AS的发病率低于同龄组男性。病毒感染，有报道单纯疱疹病毒（HSV），特别是巨细胞病毒（CMV）有促进AS发生的作用；体重超重或肥胖。 （二）发病机制 AS发生机制的学说颇多，如脂源性学说、致突变学说、损伤应答学说及受体缺失学说等等。但其中任何一种学说均不能单独地、全面地解释AS的发病机制。 二、病理变化 （一）基本病变 1? 脂纹 脂纹（fatty streak）是AS的早期病变。 肉眼观：动脉内膜面，见黄色帽针头大的斑点或长短不一的条纹，平坦或微隆起。 光镜下：病灶处内皮细胞下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞圆形，体积较大，胞浆内有大量小空泡。此外，可见较多的基质，数量不等的合成型SMC，少量T淋巴细胞，嗜中性、嗜碱性及嗜酸性粒细胞等。 脂纹是一种可逆性变化，脂纹进一步发展则演变为纤维斑块 2? 纤维斑块 肉眼观：内膜面散在不规则形隆起的斑块，初为淡黄或灰黄色，后呈瓷白色，状如凝固的蜡烛油。 光镜下：病灶表层是由大量胶原纤维、SMC、少数弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽，纤维帽下方可见不等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞。 3? 粥样斑块 肉眼观：动脉内膜面见灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜。切面见纤维帽的下方，有多量黄色粥糜样物。 光镜下：在玻璃样变性的纤维帽的深部，有大量粉红染的无定形物质，其中可见胆固醇结晶及钙化。底部及周边部可见肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润。 4. 复合性病变 复合性病变（complicated lesion）指在纤维斑块和粥样斑块的基础上，可继发以下病变： ?????? 斑块内出血：斑块内新生血管破裂，形成斑块内血肿。 ?????? 斑块破裂：纤维帽破裂，粥样物自裂口逸入血流，遗留粥瘤性溃疡。 ?????? 血栓形成：病灶处的内皮损伤和粥瘤性溃疡，使动脉壁内的胶原纤维暴露，血小板在局部聚集形成血栓。 ?????? 钙化：钙盐沉着于纤维帽及粥瘤灶内。镜检，HE片中钙盐为蓝色颗粒或团块； ?????? 动脉瘤形成：于严重的粥样斑块引起相应局部中膜的萎缩和弹性下降，在血管内压力作用下，动脉管壁局限性扩张，称为动脉瘤。 （二）主要动脉的病变 1．主动脉粥样硬化 病变多见于主动脉后壁和其分支开口处，以腹主动脉最重，胸主动脉次之，升主动脉最轻。前述的各种病变均可见到。由于主动脉壁弹性降低，病人的收缩压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。 ．颈动脉及脑动脉粥样硬化 病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。长期供血不足可致脑实质萎缩，表现为脑回变窄，皮质变薄，脑沟变宽变深，脑重量减轻。患者可有智力及记忆力减退，精神变态，甚至痴呆。 ．四肢动脉粥样硬化 病变以下肢动脉为重。1）间歇性跛行。2）足趾部干性坏疽。冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化：最常见于左前降支，其次为右冠状动脉，一般以较大分支为重，靠近心肌的一侧的动脉壁或动脉开口病变为最明显。（1）心绞痛 心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。典型表现为阵发性胸骨后部位的压榨性或紧缩性疼痛感，可放射至心前区域左上肢，持续数分钟，可因休息或用硝酸酯制剂而缓解消失。 （2）心肌梗死 心肌梗死（myocardial infarction, MI）指冠状动