如何提高ERCP成功率.pptVIP

应掌握的基本操作 沿胆管、胰管走行，“轨道”调整位置，插管 不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影 应掌握的基本操作 选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管 应掌握的基本操作 选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管 胆管造影困难怎么办？ 方法⑴ 乳头切开刀造影─调整方向 胆管造影困难怎么办？ 方法⑵ 导丝引导下插管─胆管末端狭小 胆管造影困难怎么办？ 方法⑶ 针状切开刀→precut ─乳头部结石嵌顿 Pre-cut(预切开)切开刀 Nib Soehendra切开刀 Kess Huibregtse切开刀 the needle –knife乳头切开 Pre-cut－风险性操作：谨慎应用 并发症发生率高 风险性操作技术 只有有经验的内镜医师操作，并发症没有升高，且提高EST成功率，减少了操作时间 目前关于预切开优缺点的争议将继续存在 Rabenstein, Endoscopy,2000 常规EST失败后， 为进入胆道的一种替代技术, 安全性？ 胆管造影困难怎么办？ 方法⑷ 乳头切开刀─乳头部结石嵌顿 胰管造影困难怎么办？ 副乳头插管─胰腺分裂症 副乳头 主乳头 特殊ERCP操作 乳头憩室 特殊ERCP操作 乳头部病变 隆起中央 胆汁溢出 有目的插管 先造影，后活检 特殊ERCP操作 胃大部切除 毕氏－Ⅰ，无影响，与正常相同 特殊ERCP操作 内镜选择 侧视镜 前视镜 毕氏－Ⅱ式 胃大部切除术后 高风险性操作,谨慎应用! 特殊ERCP操作 乳头成形术后 胆管十二指肠吻合术后 乳头瘘管形成后 ─气囊导管插管造影 注 意 点 “直线”操作 “轻柔”插管 避免组织、粘膜下造影 EPT-取石 STENT 、ERBD-引流减黄 胆道结石与梗阻 * * Prof.Willam S McCune（第一例ERCP) Prof.Kawai ＆ Classen（第一例EST) ? 1970 . ERCP 用于临床 成功率：25% 90%～95% 功能：诊断 治疗 胆 道 胆道、胰腺 ●胆总管结石基本取代外科手术 ●梗阻性黄疸引流基本取代PTCD ERCP: 使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革, 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术 ERCP40年…… ERCP40年…… ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作 ERCP成功率：90％左右 也是并发症发生率最高的一种操作技术 总发生率：5％～10％ 死亡率：0.5%～1% 英国多中心研究（4561例） 并 发 症 例数 发生率（％） 胰腺炎 74 1.6 出 血 40 0.9 胆管炎 48 1.0 穿 孔 29 0.4 其 他 54 1.2 总 计 230 5.0 Williams EJ, et al. Endoscopy,2007 国内ERCP并发症发生情况 并 发 症 例 数 发生率（％） 急性胰腺炎 116 4.31 出 血 46 1.71 穿 孔 7 0.26 急性胆管炎 38 1.41 急性胆囊炎 6 0.22 结石及取石篮嵌顿 4 0.15 其 他 5 0.19 诊断性 2 / 62 3.23 治疗性 211/ 2629 8.03 总 计 213/2691 7.92 （全国14家医院2006.5~2007.4., ERCP 2691例，前瞻性研究） Li ZS, et al. Am J Gastroenterol,2008 主要内容 ERCP成功的基本条件 选择性胆、胰管插管、造影操作技巧 困难及特殊ERCP操作方法 ERCP并发症预防 ERCP成功的基本条件 病人准备 器械准备 病人监护与护理 应掌握的基本操作 国外内镜医生培训所需基本例数 美国 澳大利亚 胃镜 130例，插管成功，诊断正确 100例，其中25例为急诊或治疗 肠镜 140例，插管成功，诊断正确 100例，成功率85%，30例圈套息肉摘除 ERCP 180-200例，选择性插管成功 200例，EST80例，支架60例 EUS 食管100例，胆胰100例， SMT40-50例 NA 熟练掌握ERCP,基本训练例数 Jowell等（1996）认为： 胆管造影需160例 胰管造影需140例 胰管深插管技术160例 取石120例 支架放置60例 胜任上述所有技术需完成180～200例ERCP操作 循序渐进，不断提高，不断完善 病人准备 右手建立一条静脉通道 病人准备 术前常规用安定、解痉灵、度冷丁 病人准备 病人体位：左侧卧位→俯卧