利尿剂2013.pptVIP

血液科;利尿剂; 近曲小管、髓袢降支细段和集合管存在水通道，目前已发现11种水通道，分布于与水转运有关的组织器官。 参与肾脏水排泄的水通道有： AQP1、2、3、4、6、7、8 AQP1、7分布在近曲小管及髓袢降支 AQP2、3、4分布在集合管 髓袢升支及远曲小管没有AQP，故对水不通透 ;肾脏; 原尿经过近曲小管对水及溶质的等渗吸收，容量减少的等渗尿流入髓袢的降支，由于髓袢降支细段有水通道AQP1而无钠的转运通道，水逐渐被回吸收，肾小管液进一步减少，尿的渗透压增高；进入髓袢升支，该段肾小管没有AQP的分布，因此对水的通透性很低。但是NaCl的主动回吸收增加，尿量变化不大，但是尿渗透压下降；经过远曲小管后，低渗尿进入集合管。集合管中有大量的AQP2分布。水的回吸收增加，尿量进一步减少，尿渗透压升高。;123; 在这个过程中，髓袢升支回吸收NaCl构成肾髓质外层的渗透浓度梯度，这种经皮质到髓质逐渐增高的溶质浓度梯度，是水回吸收的动力，而尿液的浓缩过程实际发生了两轮，第一轮发生在髓袢的降支，第二轮发生在集合管。由于髓袢降支上分布的多为AQP1。而集合管上为AQP2 ，所以只有在集合管发生的浓缩过程是可被ADH调控的，人体对终尿的尿量及渗透压力的调控，主要发生在集合管。;1．近曲小管 此段再吸收Na+约占原尿 Na+量的60%～65%， 原尿中约有85%的 NaHCO3 40% NaCl 60%的水 在此段被再吸收。; Na+在近曲小管的转运可分为二相，首先通过基侧膜上的钠泵（ Na+ , K+- ATP酶）驱动肾小管细胞内Na+移人组织间液。此外，通过近曲小管管腔膜上的Na+-H+反向转移系统将细胞内的H+分泌到管腔液中，同时将管腔液中的Na+转移至细胞内，再由钠泵转运至组织间液中。胞内的H+来自CO2和水新生成的H2CO3，这一反应依赖于细胞内碳酸酐酶的催化 ;; 2.髓袢升支粗段髓质和皮质部： 该段功能与利尿药作用关系密切，原尿中30%-35%的Na+在此段被再吸收，而不伴有水的再吸收，是高效利尿药作用的重要部位。;髓袢升支粗段对NaCI再吸收是依赖于管腔膜侧存在的K+-Na+ -Cl-共同转运系统，管腔液内Na+因浓度差向细胞内扩散，同时伴有K+和2Cl-一起由载体转向细胞内。进人细胞内的Na+由基侧膜上的Na+ -Cl- -ATP酶主动转运至细胞间质，Cl-经细胞旁路进人组织液，而K+则经管腔膜侧的K+通道返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电位，驱动Mg和Ca2+再吸收;; 当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对NaCl的再吸收被抑制时，肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水生成减少）；同时肾的浓缩功能也降低（髓质高渗区不能维持），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，引起强大的利尿作用。 ;3. 远曲小管 远曲小管近端再吸收原尿Na+约10%，是噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通过抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端）Na＋－Cl－共同转运系统，使Na＋再吸收减少，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。;◆ Na＋－K＋反向交换 ◆ Na＋－ H＋交换 ◆ H＋＋NH3 NH 4 （从尿排出）; 肾髓质部渗透浓度梯度的形成与肾小管对 水和溶质的通透性不同以及逆流倍增现象有关; 作用于肾脏，增加电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。;利尿药按照其作用部位分为： 1．碳酸酐酶抑制药 主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。 2．渗透性利尿药 也称为脱水药。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。;3. 袢利尿药 又称为高效能利尿药或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。 4．噻嗪类利尿药 又称为中效能利尿药或Na+-Cl-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端。;;（一）高效利尿药 呋塞米、依他尼酸、布美他尼以上三药的化学结构不同，但药理特性相似;【药理作用与机制】1、强大而迅速的利尿作用；2、降低肾血管阻力，增加肾血流量； 其机制可能是抑制前列腺素分解酶，  使PGE2含量增加，使血管扩张。 ;特异性地与Cl-竞争Na+ -K ＋-2Cl-共同转运系统的Cl 结合部位，抑制NaCl再吸收。;【体内过程