302A+B 曾红科 2016脑出血颅高压.北京方法技巧.ppt

脑出血患者颅内高压的控制;颅内高压无处不在！;脑出血颅高压的应对;病例1;T：37.2℃，P 76，R 17， Bp 120/67 神清，体型偏瘦，对答正常 双肺（-），心率76次/分，未闻及心脏杂音 四肢肌力正常，颈无抵抗 双侧Kernig征、 Brudzinski征（-） ;入院基本资料;发病第3天（我院第1天）;腰穿（D5）;本例脑出血颅高压控制的关键？;D9 体征：罗斯斑;超声心动图;患者李××，女，42岁 主诉：突发抽搐，不能言语，嗜睡2天 外院CT：“左侧颞叶占位并出血” 既往史：体健，无特殊 ;CT;MR;MRV（D6）;关键治疗？;脑出血颅高压的应对;生理盐水 蛛网膜下腔 ICP Bp 脉压 P R （动物） ICP Bp ICP ≈ DBp Bp P R停止 （CPP=MAP-ICP = 0） 人体急性颅脑损伤而有ICP 时亦常见这种现象 ;CPP=MAP-ICP≈0;核心?!;脑出血颅高压的应对;;;脑出血颅高压的应对; 1、侧脑室穿刺引流;2、缩减脑的血容量;3、缩减脑组织的体积;1962年用于临床，至今尚无较好替代品 不良反应受到关注： 急性肾衰、电解质紊乱 开放BBB、局部累积，加重脑水肿 (“反跳”) 直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率 不一定能够改善预后（用与不用一个样？）;Anthony M K通过猫皮层冻伤脑水肿模型 处理组： 放射性标记甘露醇(0.33mg/kg) 单次给予(Single dose) 或重复给予(Five dose) 对照组：不给予甘露醇 不同部位脑组织 甘露醇浓度 脑含水量变化 ; 末次甘露醇处理后4小时脑组织各部位放射性甘露醇浓度 (A-非水肿组织 B-水肿组织边缘 C-水肿组织中央 D-原发损伤部位 ) ;单剂量甘露醇处理后4小时 正常脑组织和水肿脑水含量(%)处理组与对照组无明显差异;重复给予甘露醇(FIVE-DOSE)处理后4小时 水肿脑组织水含量上升3%而不影响正常脑组织 ; 甘露醇累积加重血管源性脑水肿;＊;甘露醇对BBB的破坏;3、缩减脑组织的体积;临床习惯:白蛋白减轻脑水肿颅高压 核心依据：胶体渗透压（COP） ICP 既往研究数学模型证实： COP 1mmHg ICP 0.37mmHg;不一定能改善预后 重型颅脑损伤病人: 死亡率 中型颅脑损伤患者: 白蛋白 生理盐水 死亡率无明显差别！!;我们的研究;动物实验 采用MCAO法建立脑梗死再灌注动物模型 10%白蛋白组（Albumin） 3.125g*kg-1*d-1 7.2%高渗盐水组（HS） 25ml*kg-1*d-1 对照组（Control） 假手术组（Sham） 60Kg成人每日用10%白蛋白50ml×3瓶;主要观察指标;COP变化趋势;COP变化结果;;ICP变化结果;脑含水率比较;白蛋白提高COP、不能降低ICP;晶体（7.2% HS ）PK 胶体（10%白蛋白）;为什么COP 而ICP并未 ;血浆晶体压与胶体压的构成比;COP与ICP;3、缩减脑组织的体积;;同20%甘露醇比较，10%HS可降低ICP 改善神经功能缺损 --曾红科等.中华急诊医学杂志，2007，16（2） 国外研究亦证实HS可降低ICP，提高CPP ;动物研究：HS优于甘露醇;降颅压 HS优于甘露醇, 但尿量未见增加 推测：除渗透性脱水外 可能存在非渗透性作用机制;机制探讨:BBB超微结构示意图 ;10%高渗盐水可能通过下调AQP4 减轻脑水肿 ; 10%高渗盐水;;成人自发性脑内出血颅内高压时的治疗 建议：使用HS降颅内压 指南认为： HS能降低各种ICP, 甚至是--- 过度通气和甘