精通外科—普外部分 腹壁切口和修复.docVIP

二 基本外科技能：新进展和新技术 11 腹壁切口和修复 Israel Penn and Robert J. Baker 术前腹壁切口的选择不是一个简单的开始；切口选择的要旨在于获得手术视野最好的显露和切口的最佳愈合。腹壁切口的选择包括许多重要因素：腹部病变情况的分析，手术进程的判断，病人的一般状况以及患者的个体差异性。切口类型的选择必须满足三个条件： 充分暴露. 切口必须为病变或受损区域提供快捷、直接的手术入路，并且使手术操作有足够空间而不影响手术进程。通过患者正确的体位，最佳灯光（包括头灯的使用）以及牵引器和敷料的合理使用，可以使器官和组织结构得到充分暴露。最佳暴露可以使手术操作简单化。事实上，我们可以说如果暴露不清，那么手术切口的选择既不合理也不安全。 可应变性. 如果手术复杂，需要更大的术野暴露，则无论横向或是纵向，切口都必须可以延伸。任何切口的扩大都必须使支配腹部肌肉的神经损伤最少化，最理想的是只损伤一段神经主干。 闭合的可靠性。伤口的闭合必须是安全的，并且达到理想愈合，使腹壁的完整性等同于或好于术前状态。 切口的位置应选在不会影响以后手术的愈合等级。切口的位置应避免或汇入任何已存的窦道、瘘管、结肠造口处等。任何一个错误，例如错误选择的切口，不满意的闭合方式，不恰当的缝合方式，都可以导致合并症的发生，包括血肿，缝线脓肿，感染，伤口裂开，甚至导致脏器摘除和切口疝，以至于留下一个明显的瘢痕。 Fig.1. 切口类型 A：从腹部右上象限顺时针方向依次为：肋缘下切口（Kocher），胸腹部联合切口，左下腹部（腹膜外）切口，腹部正中切口，Rockey-Davis氏切口（横行），McBurney氏（斜行）B：从上至下依次为：双肋缘下联合切口（纵T型延长），上腹部横切口，左旁正中切口，Pfannenstiel氏切口） 切口类型 Fig.1所示的是几种常见的腹部切口类型 垂直切口. 这种切口可以位于正中、旁正中甚至是经腹直肌。它可以到脐上或脐下，而且如果需要的话，例如在广泛腹内伤时，可以在中线向上延至剑突，向下延至耻骨联合。 横切口或斜切口. 这种切口的最好例子是胆囊切除术时的Kocher肋下切口，阑尾切除术的Rockey-Davis切口，妇科手术的Pfannenstiel切口以及暴露结肠时的正中或侧面的横或斜切口。 腹膜后或腹膜内入路. 这是肾脏或肾上腺，肾移植和主动脉手术的最理想入路。 胸腹联合切口. 这种切口对于通过纵隔、胸膜和腹膜腔相连成为独立手术野的上腹部脏器能给予最佳暴露，例如胃食管切除术。 切口选择 切口的选择与以下因素有关：手术医师的经验、喜好，有时就是偏爱；决定的完整性取决于所需要暴露的器官或位置；是否需要快速的入路，例如严重出血时；患者的体形和肥胖的程度。主要选择的切口就是前述的腹部切口。 很多外科医生倾向于斜切口或横切口，因为侧腹部肌肉牵引的方向与切口一致或接近平行，这样在切口边缘的张力就比垂直切口要小得多。这种伤口会比较结实而不容易裂开或发生疝。一般说来，如果没有感染存在伤口是不会裂开的。然而，这种切口要比中线切口花费时间多（虽然不是闭合时）。另外值得注意的是这种切口导致的术后疼痛要比高位垂直切口轻。 在遇到腹腔内大出血这样的紧急手术时，中线入路是最快的入路，而且在需要时可以很快的延长到剑突或耻骨联合。一般说来，对于肋角窄的瘦的病人适宜的切口是上腹正中切口，但对于肋角宽的病人来说，上腹部脏器，特别是胰腺、胆道或脾脏的最佳暴露途径是单侧或双侧的肋缘下切口或横切口。 阑尾切除术时，Rockey-Davis断肌肉切口是最理想的，而且如果需要更大的暴露时可以很容易的向中或斜侧位延伸（Weir延伸）。如果回肠造口术或结肠造口术是手术的一部分，那么主要切口要尽可能远离造瘘口，如果需要采用垂直切口，则应用中线切口甚至是在计划的造瘘口对侧的旁正中切口。脐上的横切口可以为脐下的造瘘口提供足够的空间，反之亦然。 当在腹部进行二次手术时，手术医师要尽可能通过原切口，特别是瘢痕很难看或是切口疝需要修补时。当通过原瘢痕手术时，要特别注意切口处的肠或网膜粘连。切忌距原切口过近作新的平行切口（小于5cm），因为这样可能导致切口间的组织缺血或皮肤与筋膜的坏死。 垂直切口 正中切口 正中切口是最快捷也是最简单的途径。它几乎能为腹腔和腹膜后任何部分提供足够的暴露。当对手术速度有要求时，这无疑是最佳选择，因为它不仅快捷，在有良好的技术支持时，关闭也是令人满意的。这种切口出血少，没有肌纤维被切断，没有神经受损。通过绕脐切口，它可以在腹部向上或向下延伸到足够长度（图2A）。该切口可以深达皮肤、皮下脂肪、白线、腹膜外脂肪和腹膜。腹膜外脂肪在肥胖个体中是很丰富的，因而术中可能会遇到中等血管。如果在上腹部遇到镰状韧带或影响手术暴露，就要钳夹，分离以及小心