冠心病课件3_张永春.ppt

第三节 心肌梗死 张永春教授 内科学教研室 新乡医学院第一临床学院 定义 是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。是心肌发生的缺血性坏死 ●基本病因 ?冠状动脉粥样硬化 ?冠状动脉栓塞 ?夹层动脉瘤 ?冠状动脉炎 ?先天性冠状动脉畸形 病理解剖 冠状动脉病变 心梗的部位与冠状动脉供血区域 ●左冠脉前降支闭塞 引起左室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前2/3及二尖瓣前乳头肌坏死 ●回旋支闭塞 引起左室高侧壁、下壁和左心房坏死，可能累及房室结 ●右冠脉闭塞 引起左心室后下壁膈面、后间隔和右心室坏死，可累及窦房结和房室结 ●左主干闭塞 引起左心室广泛心肌坏死 心肌梗死时心肌病变 ● 心肌坏死 ● 继发性病理改变 ◆ 坏死心壁 向外膨出 室壁瘤 破裂 ◆ 坏死波及心包 心包炎 ◆ 坏死波及心内膜 心室内血栓形成 病理生理 心肌重塑出现心脏扩大和心力衰竭 AMI引起的心衰称泵衰竭 AMI后心衰的killip方法分级 根据肺部啰音，出现S3和窦速分以下四级 Ⅰ级：无心功能不全征象，肺内无啰音 Ⅱ级：轻度左心功能不全表现，肺部啰音＜1/2 Ⅲ级： 较重的急性左心衰和肺水肿表现，肺部啰音＞1/2 Ⅳ级：心源性休克 ●先兆 ●症状 缺血性胸痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常引起的症状 低血压和休克 心力衰竭 ●体 征 心脏体征 心脏增大、心率增快、心包摩擦 音、各种心律失常 血压 早期可增高，多数下降 其他 实验室及其他检查 ●心电图 根据心电图ST段是否抬高分为 ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死 ●特征性改变 ◆ ST段抬高呈弓背向上型 ◆宽而深的Q波（病理性Q波） ◆ T波倒置 ●动态性改变 非ST段抬高性心肌梗死 ●特征性改变 ◆无病理性Q波，有普遍性ST段压低大于0.1mV，但在aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所致 ◆无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变 ●动态性改变 ●放射核素显像检查 ●超声心动图检查 ●实验室检查 ◆白细胞增高　 ◆血沉增快　 ◆Ｃ反应蛋白增高 ◆心肌坏死标志物增高 诊断和鉴别诊断 AMI的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条 ◆ 缺血性胸痛的临床病史 ◆ 心电图的动态演变 ◆心肌坏死血清心肌标志物浓度的动态改变 鉴别诊断 ◆心绞痛 ◆急性心包炎 ◆急性肺动脉栓塞 ◆急腹症 ◆主动脉夹层 缺血性胸痛患者可能的临床转归图 并发症 ◆乳头肌功能失调或断裂 ◆心脏破裂 ◆室壁瘤 ◆梗死后综合征 ◆栓塞 治 疗 ●治疗原则 ●治疗 ◆ 院前急救 ◆ 一般治疗 ◆ 再灌注治疗 ?溶栓治疗 ? PCI ? CABG ◆ 药物治疗 治疗原则 ◆尽快恢复心肌的血液灌注 ◆保护和维持心脏的功能 ◆处理心律失常、泵衰竭和各种并发症 ◆防止猝死 院前急救 ◆停止任何主动活动和运动 ◆立即舌下含服硝酸甘油 ◆若无效则应拨打急救电话 入院后处理 一般处理 ◆吸氧、监测生命体征变化 ◆卧床休息 ◆建立静脉通道 ◆阿司匹林300mmg嚼服 ◆通便 解除疼痛 ◆心肌再灌注疗法是最有效的解除疼痛的方法 溶栓治疗的禁忌证 ◆ 既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 ◆ 颅内肿瘤 ◆近期（2～4周）活动性内脏出血 ◆可疑主动脉夹层 ◆入院时严重且未控制的高血压（ 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史 ◆目前正在使用治疗剂量的抗凝药 ◆近期（2～4周）创伤史 ◆ 近期（ 3周）外科大手术 ◆近期（ 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺术 ◆ 活动性消化性溃疡 溶栓剂的使用方法 ◆尿激酶：剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注 ◆链激酶或重组链激酶：建议150万U于1小时内静脉滴注