胆囊结石诊断.pptVIP

胆囊结石的诊断与鉴别诊断 外二科 徐立 临床表现 胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎 诊断鉴别 有急性发作史的胆囊结石，一般根据临床表现不难作出诊断。但如无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查如B超检查可显示胆囊内光团及其后方的声影，诊断正确率可达95%以上。 主要的疾病鉴别诊断 胆总管结石：1.病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。 2.有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。 B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石 3.静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象 （1）溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后,部 分胃内容物沿右结肠旁沟流注入右髂窝,引起 右下腹急性炎症,可误为急生阑尾炎.但本病 多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱 因,发病突然且腹痛剧烈. 查体时见腹壁呈板状,腹膜刺激征以剑突 下最明显.腹部透视膈下可见游离气体,诊 断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体. 因此 若出现疑似病人可行立位腹平片检查及腹 部B超检查。 （1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸 腔的炎性病变,可反射性引起右上腹痛, 有时可误诊为急性阑尾炎.但肺炎及胸 膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显 的呼吸道症状,而且胸部体征如呼吸音 改变及湿罗音等也常存在.腹部体征 不明显,右下腹压痛多不存在.胸部X线 可明确诊断. 肝脓肿 肝脓肿可由溶组织阿米巴原虫或细菌感染所引起。阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发；细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等。 肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而增剧。由于脓肿所在部位不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。 体检时肝脏多有肿大多数在肋间承隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛。部份病人可出现黄疸。如有脓肿穿破至胸腔即出现脓胸，肺脓肿或穿破至腹腔发生腹膜炎。 X线检查 可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。 B型超声波检查 对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值 CT检查 可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密区，内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为环月征或日晕征。 胆道蛔虫症 胆道蛔虫病患者年龄一般较轻。多在30岁以下。发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感。发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫。黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热。腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。 急性胰腺炎 急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高烧、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。 胰头癌 上腹痛和上腹饱胀不适是常见的首发症状 黄疸是胰头癌的最主要的症状和体征 消瘦和乏力患者初期即有消瘦、乏力、体重下降，其与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关 消化道症状如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。 实验室检查血清胆红素明显升高有时可超过342μmol/L，其中以直接胆红素升高为主 B超胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤 CT可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系但＜2cm的胰腺肿块约1/3不能被发现 胰腺癌的CT图像表现为：①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块，肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区，若低密度区较大，可为肿瘤坏死或液化表现；②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张；③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。 谢谢 * *