二甲验收标准规范.doc

医务科部分：检查内容 住院病志要求：住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书、告知书、授权书、手术风险评估、手术安全核查单、护理评估单、住院病志质量评定表。等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。准备手术科室和非手术科室相关病历，现场考查。 2.单病种：根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个。单病种临床路径资料；现场考评。 3.病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。病案管理标准 准备抽查相关病历现场调查 4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，评审周期内医疗事故发生次数应为0。如有重大医疗过失行为及医疗事故防范预案资料省、市级事故技术鉴定资料 5.建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施 6.职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。医疗纠纷处理接待记录，登记及整改措施 建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。7.医疗不良事件报告记录分析不安全因素及整改措施相关资料 定期集中进行全员医疗安全教育（1次/季），树立医疗服务安全意识。医疗安全月活动相关资料 重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。查阅资料 8.医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。“三基”训练计划考试考核资料考试考核统计表 医疗技术水平 重点专科建设 学科申报表 骨干申报表 计划 9.人才培养 人才梯队建设名册 临床住院医师规范化培训符合规定要求临床住院医师参加规范化培训率达100%，结业考试合格率≥95%。继续医学教育符合规定继续医学教育覆盖率达100%。继续教育人员名单汇总统计表近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。 住院病历质量检查评价表 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 病案首页：10分 准确填写首页各项， 不能空项。 首页医疗信息未填写 5单项否决 首页医疗信息填写不全 0.5/项 传染病漏报 5单项否决 血型书写错误 5单项否决 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门(急)诊诊断未填写 1 门(急)诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断埴写有缺陷(每项) 0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术名称栏未填写 2 手术名称填写有缺陷 0.5项 有病理报告,病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 入院记录:20分 1、?? 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 7、有专科或重点检查。 终末病历缺入院记录（见习医师代写视为缺入院记录） 丙级 未在患者入院24小时内完成入院记录 3 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述欠清楚 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1