平安医院创建考核办法与评分标准规范.docVIP

英山县妇幼保健院“平安医院”创建工作考核办法及考核标准 根据《黄冈市“平安医院”创建活动实施方案》（黄综治办[2010]4号），紧密结合我院实际，扎实开展“平安医院”建设,客观评价创建“平安医院”活动取得的成效，总结“平安医院”创建工作经验，继续深入推进平安医院创建工作，结合我院实际与英山县卫生局《英山县医疗疗质量经济管理规定》，制订《英山县妇幼保健院“平安医院”创建工作考核办法及考核标准》 一、考核办法 1、考核对象：保健院各科室。 2、考核人员：由院创“平安医院”管理小组成员组成。 组长：陈革。 副组长：苏锦友、陈跃、余敬国、徐又新、王兴国 组员：王永柏、金卫生、张伟开、尹丙林、姜赤晓、卫利华、占小红、段谨、黎小红、余英磊、姜解屏、宋向阳、胡继武、万铁军。 3、考核内容与时间：根据创“平安医院”考核标准，院方每季度作一次检查，每季出一期检查通报，重点科室一月检查一次，召开一次质量分析会。 奖惩措施： 根据各科百分制分值，95—98分合格，每分100元,进行奖惩，结算到科室，再由科室结算到人。发生重大医疗差错或医疗安全事故的科室当年不评优评先，年度考核中优秀名额分配下降50%。其经济处罚见英山县妇幼保健院年度管理方案。 二、评分标准 1、门诊临床科室医疗质量考核评分标准 科室： 考核项目标准 分值 考核评分方法 备注 1、门诊病历合格率90% 30 查10份门诊病历，按每份病历100分计算少于80分为不合格，每下降10%扣2分。辅助检查不合理扣2分。 损伤性操作要有术前谈话。门诊病历重点在诊断和治疗是否正确。 2、门诊处方合格率98% 30 查50份门诊处方按计分,不合格处方,每下降2%扣5分。 3、门诊日志按要求填写 5 缺一项扣2分 4、孕产妇、儿童保健手册填写合格率95%。 5 查10份，每下降10%扣1分 非保健科此5分记入门诊日志中。 5、及时准确上报传染病及药物不良反应等相关医疗信息资料，儿科作好传染病预诊与分诊工作。 10 漏报一例或迟报一例扣5分 6、消毒隔离技术及医疗废物处理符合相关规定 10 一项不符合扣1分。 口腔科及五官科见下面备注。 7、每月参加一次业务学习 5 缺一次扣2.5分 8、申请单填写质量 2.5 查10份申请单一份不合格扣0.5分 9、服务态度 2.5 患者投诉一次扣2.5分 备注：口腔及五官科：（1）、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。（2）、器械消毒灭菌应按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行；（3）、凡接触病人伤口和血液的器械，每人用后均应灭菌，常用口腔检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。（4）、碘酒及酒精应密闭保存每周更换一次容器每周灭菌2次，戊二醛浸泡液每周更换一次，要标注时期及签名。 2、手术科室评分标准 科室： 监控指标 分值 检查方法及评分 住院病历书写情况 15 随机抽取在架病及历现症10份看书写是否及时、客观、准确、完整、字迹清楚，一处不合格0.5分,有丙级病历不得分。 诊疗合理、围手术期及麻醉安全符合规范， 10 对照诊疗常规检查诊断是否及时、准确，检查是否全或滥检查，治疗方案是否合理，抗生素使用是否合理，一处不符扣1分。手术分级管理及麻醉不符合规范扣5分 诊疗统计数据符合二级医院标准 3 手术前后诊断符合率95%危重病人抢救成功率80%，无菌切口手术感染率0.5% 告知制度执行情况 4 查病历，诊疗过程中需要告知的内容缺一项扣2分 上级医师查房执行情况 4 缺一次扣1分，未及时冠签扣0.5分，缺一次无上级医生查房扣2分 病例讨论制度执行情况 5 查住院病历，缺一次扣1分，记录不符合要求扣0.5分。无讨论记录本不得分，记录不全扣0.5分。 对辅助检查结果的分析处理 5 对辅助检查结果的异常情况未进行记录、分析、处理。一次扣1分。 传染病管理、消毒隔离及医疗废物处理符合规定 5 消毒隔离及医疗废物处理不符合规定1项扣1分。有院内感染一例扣0.5分. 输血管理符合规范 5 一次不符不得分；成份输血率达90%以上，每下降1%扣1分。 会诊制度执行情况 5 急会诊6分钟到场，普通会诊＜24小时，不符不得分，无会诊记录一次扣1分，病程录中1次无记载扣1分 申请单填写质量，有危急值记录录本 5 字迹清楚，填写齐全，重点突出，一处不符扣0.5分危急值一例未记录扣1分 危重病人抢救制度执行情况 8 有上级医师到场指导，及时告病危，及时正确处置病情，必要时急会诊，事后6小时内详细记录。一处不符扣1分。无登记本扣2分 新业务、新技术管理情况，业务学习每月一次 5 无申报审批文件一项不得分，发现一例无观察表扣2分，未