应募申込书-常阳银行.DOCVIP

めぶきビジネスアワード事務局　御中 申込書記入日：　平成　　年　　月　　日　 第2回 めぶきビジネスアワード　応募申込書 〔記載上の留意事項〕 1 下記の「応募上のご注意」を了解し、同意の上、記載してください。 2 本様式中の各項目に関し、記入しきれない場合、当該項目に「別記」と記入のうえ、任意の様式による記載をしていただいて 結構です。但し、その場合であっても、本申込書と合わせて１０枚以内（Ａ４サイズ）での記載としてください。 応募者概要 （フリガナ） （フリガナ） 応募者名 担当者名 役職名 担当者 生年月日 　　年　　月　　日 ※グループで応募の方はグループ名および代表会社名を記入 応募者区分 ※いずれかにチェック グループ応募の場合の参加者 応募の経緯 （　　　　） (　　　　　　　　　　) 所在地 (住所) 〒　　　－ 電話番号 　　　　－　　　　　－ FAX番号 　　　　－　　　　　－ E-mail URL 事業概況（直近の業況をご記入ください） 事業分野（該当するものにチェックしてください） 　　　 　　　 事業プラン概要 (1)事業プラン名 【プラン名】 【補足?サブタイトル名】 (2)事業プランの概要（全体像） (3)事業プランの理念 (4)事業プラン考案の動機 (5)応募者の経歴 ※今回の事業プランに活用する技術開発等について、過去に他の団体等から受けた補助金や受賞歴等があれば記入してください。 ①過去の受賞歴（受賞年度） ②受賞した技術開発等の内容（受賞歴等のある方は記入必須） (6)事業の特徴 ①提供する製品?サービスの内容 ②提供する製品?サービスの独自性（革新性や創造性、ビジネスモデルの特色など） ③ターゲット（対象地域、顧客、市場ニーズや規模など） ④マーケティング戦略（顧客へのアプローチ、プロモーション、販売方法など） (7)事業プランの将来性 (8)地域経済への波及効果?社会への貢献度 (9)本プランの課題　該当する項目全てにチェックして下さい 　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　 (10)事業プランの今後３年間（営業年度）の収支計画 （単位：万円） １年目 ２年目 ３年目 1売上高 2売上原価 3粗利益 ［1-2］ 4販売費、一般管理費 5営業利益［3-4］ 6営業外収益 7営業外費用 8経常利益［5+6-7］ 【記入数値の説明?根拠】 (11)今後３年間（営業年度）資金計画 （単位：万円） 資金内訳 １年目 ２年目 ３年目 資金使途 運転資金 設備資金 合計 資金調達 自己資金 借入金 出資 その他（　　　　） 合計 【記入数値の説明?根拠】 応募上のご注意 ?提出いただいた書類は返却いたしません。控えなどは、応募者の責任で行ってください。 ?応募プランの知的所有権については、応募者に帰属します。 ?応募者の氏名、内容、応募のために提出された書類はビジネスアワード審査にかかる事項を除き、原則非公開としますが、情報開示のご承諾をいただいた場合は、情報を開示させていただくことがあります。 ?ビジネスアワードへの参加費並びに表彰式への参加料は無料です。ただし、交通費?調査費?通信費およびその他の 費用については、各自ご負担ください。 ?審査内容、審査結果に対する個別の問い合わせには応じられません。 ?応募資格に対する虚偽の事実や、募集要項に対する違反があった場合には、失格、受賞取り消しとする場合があります。 ?賞金は、㈱常陽銀行、㈱足利銀行からの出資?融資ではございません。また、税務上の取り扱いについては、税理士等 の専門家にご相談ください。 ?賞金を事業化目的以外に使用した場合には、返還を求めることがあります。 ?受賞プランの事業化支援における資金支援は、所定の審査が必要となります。 ※ご記入いただいた個人情報は、本ビジネスアワード運営と関連事業の実施のために利用いたしますので、法令に定めのある場合やご本人が同意している場合を除き、目的外利用することや第三者に提供することはありません。