医院诊疗常规麻醉科.doc

和田地区医院标准诊疗指南 编号： SOP 第 PAGE 335页 共 NUMPAGES 727页 PAGE 335 编制： 审核： 批准： 执行时间： 麻醉科操作常规 老年病人的手术麻醉 无论以65岁或60岁作为老龄的界限，对耐受麻醉来说重要的是其体内各器官的代偿功能如何，亦即“生理年龄”较之实际年龄更为重要。 一、麻醉与手术的危险因素 （一）全身其他系统的并存疾病 根据300余例老年手术病人的分析结果表明，约70%的患者术前均同时有并存疾病。对这些疾病的了解对于麻醉的选择与处理极为重要。老年患者行大手术后的死亡率易于偏高，其中尤以有并存疾病者为然。 （二）急症手术 死亡率可较择期手术者显著增加。主要是术前准备不充分，器官代偿功能难以保持在“最佳”状态。 （三）构成高死亡率的因素 1、年龄70岁以上。 2、6个月以内有心肌梗塞史。 3、频发室早。 4、心脏听诊有第一心音奔马律或有重度瓣膜狭窄。 5、胸、腹急诊手术。 二、麻醉处理 （一）术前准备 1、术前仔细询问病史，包括并发症及服药情况。 2、经常服利尿剂者应检查是否有低血钾。服用单胺氧化酶抑制剂者，应术前停药2周。 3、老年病人对术前用药的耐受性个体差异极大，因此应根据病情决定。 （二）全身麻醉 对于行胸及上腹部手术者全身麻醉仍为适宜，诱导时需注意心血管反应，维持期避免麻醉过深所致血流动力学变化，术后应尽快清桓，老年人解剖生理的改变给麻醉带来影响： 1、呼吸道的防御反射能力随年龄增长逐渐减弱，术后身体衰弱，即使在清醒状态也可能发生误吸。 2、老年人牙齿松动、脱落，口腔中失去支架，全麻诱导时面罩不易扣紧且易发生反流与误吸，急腹症时不论其进食时间均按饱胃处理。 3、老年人常合并椎基底动脉供血不足，气管插管时头勿过分后仰。 4、气管后壁变薄，气管插管时易造成损伤。 5、老年人腰骶及髋关节改变时对截石位耐受差，术中应妥善垫好体位，即使仰卧位术后腰背疼痛也难以避免。 6、老年人皮肤对胶布及ECG电极较敏感。 （三）椎管内麻醉 1、蛛网膜下腔阻滞：适用于会阴、下肢部位的短小手术。尤其是轻比重腰麻时，因药物浓度低（0.1%地卡因或0.125%-0.2%丁哌卡因），对循环干扰小；腰麻后头痛发生率亦较年轻者低；特别是老年人的常见病如经尿道行前列腺电切除术甚为适宜。 2、连续硬脊膜外阻滞：可分次、小量给药，对血流动力影响小；术后可早期活动，减少术后肺部并发症。所以对老年病人有一定优点。但老年人的硬膜外腔相对小，故一次给药量应适当减少。 3、连续硬膜外阻滞加全身麻醉：全身麻醉可减少硬膜外阻滞时所需的辅助用药，而硬膜外阻滞具有良好的镇痛和肌松作用，可减少全麻药和肌松药的用量。对上腹部手术有一定优点。 （四）术中及术后监测 1、术中应监测EKG，2小时或中等以上手术应持续吸氧并监测脉搏氧饱和度、尿量及CVP。 2、术后吸氧，必要时监测脉搏氧饱和度。 3、术中注意保暖，防止体温过低，必要时应监测体温。 4、全麻后应尽快恢复病人的意识，维持呼吸道通畅和循环稳定。 高血压病人的手术麻醉 一、麻醉前的病情估计 （一）一般估计 1、收缩压持续高于24kPa(180mmHg)者，围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高3.4倍。 2、收缩压低于24kPa(180mmHg)或（和）舒张压低于14.7kPa(110mmHg)者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于14.7kPa(110mmHg)者，应经系统治疗后手术。 3、合并器官功能损伤者： （1）有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿。 （2）有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有心肌梗塞史者，6个月内不宜行择期手术。 （3）近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术。 （二）根据高血压的发病阶段来估计 1、一期高血压病人的麻醉危险性与血压正常人无明显区别，但术中易发生血压波动。 2、二期高血压病人的麻醉危险性增加，但与术前血压控制程度有关。对药物治疗的反应较好，一般来说，麻醉处理多无太大困难。 3、三期高血压病人的麻醉危险性大，但与术前器官功能受损程度有关。因此，择期手术前，应进行系统的药物治疗，以期血压稳定和器官功能改善。 4、急进型高血压病人，若未能及时控制容易发生脑血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大，不宜行择期手术。 二、抗高血压药与麻醉 （一）利尿药 包括以双氢克尿噻为代表的噻嗪类，以速尿为代表的强效利尿剂和以安体舒通为代表的保钾利尿剂。 1、药理作用： （1）抑制远端肾小管