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实践技能考试高频考点 呼吸困难 概述 　　呼吸困难是一种主观感受。由于呼吸驱动和实际所能达到的通气量不匹配，患者感到呼吸费力或气不够用。 　　患者的描述可以为胸闷、气短或气不够用，严重的可以出现呼吸窘迫。 　　客观表现有呼吸频率、幅度以及辅助呼吸肌参与呼吸等，伴有心率增快、发绀等。 　　病因、发病机制和临床表现 　　凡是参与氧的交换、转运以及利用等多个环节的器官或系统发生病变时均可出现呼吸困难。分布于肺内毛细血管旁(J受体)、肋间肌以及一些外周的感受器的受到呼吸负荷增加、毛细血管内张力、缺氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒等的刺激，并传入呼吸中枢，导致呼吸频率加快、幅度增加。 　　根据呼吸困难的病因，可以将其分为以下几大类： 　　1.肺源性呼吸困难 呼吸系统疾病使得通气和/或换气功能受损导致呼吸困难。根据呼吸困难发生的时相又分为： 　　(1)吸气性呼吸困难 为上呼吸道或气管的疾病引起气道狭窄所致，如急性喉炎、喉头水肿、气管异物、肿瘤等。患者可有刺激性干咳或吸气性喉鸣。查体可见吸气象延长和“三凹征”即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。 　　(2)呼气性呼吸困难 为小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降，如COPD (为呼吸困难最常见的原因)，支气管哮喘。患者可表现为呼吸相延长和哮鸣音。 　　(3)混合性呼吸困难 为换气障碍，原因为气体交换面积减少、弥散功能下降。体检常有呼吸浅快、呼吸音异常和病理性呼吸音。可见于： 　　1)肺实质病变：如重症肺炎、肺结核、肺不张、ARDS等; 　　2)肺血管病变：肺栓塞、特发性肺动脉高压; 　　3)肺间质病变：特发性间质性肺炎、尘肺、结缔组织病所导致的肺部间质病变; 　　4)胸膜病变：气胸、大量胸腔积液等。 　　根据呼吸困难的病因，可以将其分为以下几大类： 　　2.心源性呼吸困难 各种心脏疾病都可以发展为心力衰竭。根据累及心脏部位和程度的不同分为： 　　(1)左心衰竭 由于肺淤血、肺泡水肿导致换气障碍;支气管黏膜充血水肿影响通气;并且通过对J受体的刺激导致呼吸频率、幅度的增加。 　　慢性左心衰竭的患者表现为劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难(慢性充血性心力衰竭的特征性表现)以及端坐呼吸。 　　急性左心衰竭时，由于肺水肿和严重的低氧血症，患者表现为面色青紫、大汗淋漓、端坐呼吸。由于支气管黏膜充血水肿引起广泛的气道狭窄，两肺可闻及大量哮鸣音，又称为“心源性哮喘”。发展为严重的肺泡性肺水肿时，患者咯粉红色泡沫样痰，并出现大量湿罗音。心脏体检可以发现心界扩大，病理性杂音，奔马律等。 　　(2)右心衰竭 体循环淤血，换气效率降低引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻。体检表现为颈静脉怒张，肝大、下肢可凹性水肿。见于慢性肺源性心脏病，心包积液，缩窄性心包炎。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。 　　(3)先天性发绀型心脏病 如Fallot四联症。表现为发绀、活动时呼吸困难，常采用蹲踞位以缓解呼吸困难。 　　(4)其他：肺动脉瓣狭窄，心输出量下降出现呼吸困难。 　根据呼吸困难的病因，可以将其分为以下几大类： 　　3.中毒性呼吸困难 引起急性的呼吸困难。影响血红蛋白携氧能力的包括CO中毒、亚硝酸盐中毒，引起呼吸困难。有机磷中毒导致肺水肿，发生呼吸困难。 　　4.血液病性呼吸困难 因红细胞携氧能力下降造成机体缺氧，引起代偿性呼吸、心率增快，出现呼吸困难。常见于各种原因导致的严重贫血，表现为劳力性呼吸困难，其程度与贫血发生的速度、严重程度有关。慢性贫血则由于红细胞携氧能力代偿性增强，呼吸困难可以不明显。 　　5.心因性呼吸困难 主要与紧张和焦虑有关。患者诉“气不够用，不能深吸气”，表现为不由自主的反复的深长呼吸，可伴有头晕眼花、手足麻木、心悸甚至晕厥。出现呼吸性碱中毒，又称为高通气综合征。 　　6.其他全身疾病引起的呼吸困难 糖尿病或尿毒症引起的代谢性酸中毒可以发生呼吸困难;颅脑疾病如脑炎、脑血管病变、肿瘤、外伤可以出现呼吸困难;严重感染、创伤、手术、误吸、重症胰腺炎可一起急性呼吸窘迫综合征，出现呼吸困难。胸外伤、重症肌无力，格林巴利综合征出现呼吸肌运动不能或不协调，导致呼吸困难。 　　诊断思路 　　1.病史采集 　　(1)现病史 　　1)患者的年龄、性别 儿童出现的呼吸困难要考虑气道异物、支气管哮喘、先天性心脏病;老年人考虑慢性阻塞性疾病、心力衰竭、肿瘤等;孕妇产后考虑羊水栓塞。 　　2)关于呼吸困难的问诊 　　a.发病诱因 劳力性呼吸困难考虑肺功能不全、心力衰竭、贫血;剧烈咳嗽后呼吸困难伴胸痛考虑气胸;卧床、术后、下肢静脉血栓患者突然出现呼吸困难伴胸痛，考虑肺栓塞;接触过敏原后发作呼吸困难，考虑哮喘;精神紧张或受刺激后呼吸困难考虑高通气综合征。 　　b.起病急缓 急性呼吸困难考虑气胸、肺栓塞、异物、哮喘、心力衰竭、中毒、癔病等;慢性起病