畸形红细胞检测与临床应用.docVIP

畸形红细胞的检测与临床中山医科大学附属第一医院??? 姜傥?? 董秀清 ??? 血尿即为尿中排出大量红细胞，是一种常见临床表现。血尿的出现常常被认为是泌尿系统疾患的重要讯号，即便是轻微、间歇或无症状性血尿，临床上也常予以高度重视，以便尽早发现病因，及时给予正确诊断和施治。??? 血尿的发生，病变可涉及从肾脏、肾盂到远端尿道等一系列解剖结构，或起源于全身性疾患对肾脏和/或泌尿系统的继发影响。从病因学上看，血尿产生的因素更是多种多样。因此在临床上既要做到早期、正确的诊断，又要避免一些不必要的、创伤性检查，血尿的定位检查是成功诊断的关键。 一、 血尿产生的原因 ??? 血尿产生的原因多种多样。有来源于肾实质、尿道或全身性凝血障碍等，这里将列表说明之（见表1）。??? 临床上若伴有明显的表现及体征，在诊断时极有价值。如病史中伴有不能解释的体重减轻，B超或CT发现占位性病变时，血尿的产生可能由于恶性肿瘤所致；如患者持续低热、进行性消瘦伴肺部阴影，血尿的形成可能与结核病有关；其它如出现浮肿（肾炎或肾病综合症？），发热（感染？），腹痛、腰痛、肾绞痛（结石？），尿频、尿急、尿痛（泌尿道感染？），面部红斑、关节痛（系统性红斑狼疮？），听觉丧失（Alports综合征？），出血倾向、咳血（肺出血-肾炎综合征？），近期咽喉或皮肤感染（链球菌感染后肾小球肾炎？）等病史、体征以及用药史、家族史对诊断均有很大帮助。表1 血尿产生的原因 肾实质性疾病 肾动脉栓塞或血栓形成（一） 肾小球疾病 腰痛-血尿综合征原发性 动静脉畸形IgA肾病 肾乳头坏死薄基膜肾病 镇痛药滥用肾病系膜增生性肾小球肾炎 镰状细胞贫血膜增殖性肾小球肾炎 糖尿病新月体性肾小球肾炎 酒精中毒局灶节段性肾小球硬化 关节强直性脊椎炎继发性 阻塞性尿路病系统性红斑狼疮 外伤过敏性紫癜 急性细菌性肾盂肾炎Wegeners肉芽肿 肾衰和透析获得性囊性病血管炎性肾损害肺出血-肾炎综合征 泌尿道疾病血栓性微血管病 （一）肾盂、输尿管、膀胱、尿道肿瘤链球菌感染后肾小球肾炎 结石感染性心内膜炎 外伤分流性肾炎 炎症其它感染后肾小球肾炎 其它（二）前列腺Alport综合征 前列腺肿瘤Nail-patella综合征 前列腺炎法布莱病 良性前列腺肥大特发性肾性血尿伴或无高钙尿（二） 血管和小管间质性疾病 伴系统性凝血障碍过敏性 （一）血小板缺陷急性过敏性间质性肾炎 特发性或药物诱导小管间质性肾炎伴葡萄膜炎 血小板减少性紫癜肿瘤 血小板功能不全肾细胞癌 骨髓疾病Wilms肿瘤 （二）凝血物质缺陷肾血管肌脂肪瘤 血友病A或B转移性肿瘤 肝素治疗遗传性 华法令治疗多囊肾 其它先天性凝血缺陷髓质海绵肾 其它获得性凝血缺陷血管 坏血病恶性高血压 遗传性毛细血管扩张??? 无症状性血尿在临床诊断上有一定难度。正确鉴别尿红细胞的来源，或者明确尿红细胞起源于肾脏本身抑或肾脏以外的泌尿道，对临床极富意义。 二、 血尿的定位诊断 ??? 血尿的定位诊断除紧密结合临床病史、体征和X线、B超等辅助诊断手段外，尿液的实验室检查是一项非常重要的方法。??? 尿常规分析是血尿定位诊断的基础。血尿标本中若有明显的尿蛋白，尤其是肾小球性蛋白尿则提示尿中红细胞的起源可能来自于肾小球。肾小球性蛋白尿常以白蛋白及一些大分子的蛋白为主，而肾小管性蛋白尿则以溶菌酶、?2-微球蛋白等小分子蛋白为主。尿中由红细胞破裂释放血红蛋白所致的蛋白尿在蛋白电泳时常以?-球蛋白为主。另外，新鲜尿标本即使发生溶血，尿蛋白量也不会很高，大量蛋白尿时常提示为肾小球性血尿。??? 非肾小球性血尿的尿液标本中一般不会出现管型。一旦尿沉渣镜检发现有管型存在，尤其是红细胞管型的出现，常高度提示为肾小球性血尿。因此在尿液常规分析时需重视对尿液沉渣的显微镜检。??? 尿三杯试验是一种延用已久的定位诊断方法。试验时仅在起初的10-15ml尿中发现有明显血尿，提示病变在尿道部位；若在最后10-30? ml尿中发现有血尿（终末血尿），则提示血尿可能来自于膀胱；倘若三杯尿中均有血尿，即全程血尿，提示为上尿路出血；出血在十分末端的尿液中可高度提示埃及血吸虫病感染。但尿三杯试验操作时不易标准化，手续较为复杂，血尿不明显时其临床诊断意义常不十分明确。???? 尿红细胞形态学检查是近十几年来临床应用较为广泛的方法。其基本原理在于肾小球来源的红细胞因受肾小球基底膜的机械损伤及/或肾内渗透压梯度变化等影响，形态常发生畸变，而非肾小球性血尿的尿红细胞形态一般无上述变化发生，表现出均一的正形性。籍此可以帮助区分肾小球性血尿及非肾小球性血尿。目前临床在利用尿红细胞形态变化进行诊断方面已取得了不少的经验，本文在后