十八项核心医疗制度督查表.docxVIP

科十八项医疗核心制度专项督查表(总分200)

检查人：检查日期：年月日

考核内容

考核要点

分值

评分细则

得分

扣分及原因

(一)

核心制度

科室框架

10分

1.科室有完整的质控管理组织构架图、有专项18项核心制度、有各管理小组人员名单及相关职责说明；

4

1、核心制度组织资料，每缺一项或不完整不规范扣1分

2.科室有专项培训资料(通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷)。

6

2、培训资料，每缺一项或不完整不规范扣1分

(二)

督查考勤

10分

1.主任、质控员、非夜班和门诊当班人员必须全员到场迎检。(单项总分扣完为止)

4

1、主任或副主任不在场扣4分；

4

2、质控员、联络员不在场每人扣2分；

2

3、非夜班、门诊当班人员不在场每人扣

1分。

(三)

首诊

负责制度

8分

1.抽查制度知晓度：首诊不同阶段责任主体、诊疗服务连续性可追溯性、诊疗过程完成；

4

1、访谈要点：至少问2名医生是否知晓相关制度要点，每人至少2个问题，回答不合格每人次扣1分；

2.抽查病历：首诊医生完成检诊和病历书写，保证医疗行为可追溯；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度；入院8小时内完成首次病程记录；

2

2、抽查2份病历查看首诊负责制落实情况，每份不合格扣1分；

3.科室自查总结：通过科室医疗诊疗服务流程、病历质控、患者随访、纠纷投诉等多方面定期分析制度落实情况，分析总结，有整改意

2

3、科室无自查报告扣2分，不完整不规范扣1分；

见和措施(至少每季度有一次总结分析)。

(四)

三级查房

制度

8分

1.抽查制度知晓度：三级查房的工作原则、各级医师查房周期、知晓自己的医疗决策和实施权限；

4

1、访谈要点：至少问2名医生是否知晓相关制度要点，每人至少2个问题，回答不合格每人次扣1分；

2.抽查病历：三级医师查房记录及时规范完成、术者是否亲自在术前和术后24小时内查房。(上级医师能及时指导病人的诊疗过程，病历能体现三级医师查房意见);

2

2、抽查2份病历查看三级查房周期、病程内容是否体现三级查房内涵，每份不合格扣1分；

3.科室自查总结：通过科室医疗诊疗服务流程、病历质控、患者随访、纠纷投诉等多方面定期分析制度落实情况，分析总结，有整改意见和措施(至少每季度有一次总结分析)。

2

3、科室无自查报告扣2分，不完整不规范扣1分；

(五)

危重患者抢救

制度

10分

1.抽查制度知晓度：知晓科室危重患者的范围、抢救资源调配制度、知晓由谁主持抢救、知晓口头医嘱的执行制度、知晓绿色通道机制、知晓急会诊制度；

4

1、访谈要点：至少问2名医生是否知晓相关制度要点，每人至少2个问题，回答不合格每人次扣1分；

2.抽查病历：各种记录及时，详细(6小时内完成抢救记录，内容规范、有与患者沟通的记录，时间具体到分，主持者审核签字),危重患者抢救交班记录有详细交班记录；

2

2、抽查2份病历查看三级查房周期、病程内容是否体现三级查房内涵，每份不合格扣1分；

3.专册登记本检查：有急危重病例记录讨论分析总结；

2

3、专册登记本有病例记录；

4.科室自查总结：通过科室医疗诊疗服务流程、病历质控、患者随访、纠纷投诉等多方面定期分析制度落实情况，分析总结，有整改意见和措施(至少每季度有一次总结分析)。

2

4、科室无自查报告扣2分，不完整不规范扣1分；

(六)

1.抽查制度知晓度：知晓科室制定的疑难病例

4

1、访谈要点：至少问2名医生是否知晓

疑难病例讨论制度

10分

范围；

相关制度要点，每人至少2个问题，回答不合格每人次扣1分；

2.专册登记本检查：疑难危重病例讨论每月至少2次(特殊病例如非计划再次手术、纠纷病例、诊疗方案重大改变病例等必须讨论);记录格式符合统一规范(患者信息、时间、地点、参加人、主持人、记录人、各人发言要点、讨论结论(包括后续治疗方案、主持人审核签字等);

4

2、检查专册登记本：例数每少一例扣1分，特殊必讨论病例每少一例扣2分，记录不规范不完整每一例扣0.5分；

3.科室自查总结：科室定期对疑难病例分析总结，有整改意见和措施(至少每季度有一次总结分析)。

2

3、科室无自查报告扣2分，不完整不规范扣1分；

(七)

死亡病例讨论

制度

14分

1.抽查制度知晓度：知晓死亡讨论时限、内容、知晓死亡讨论主持人及参加人员要求：

4

1、访谈要点：至少问2名医生是否