脊髓电刺激培训讲解.ppt

脊髓刺激术spinal cord stimulation 讲者：刘妍 2014-8  疼痛治疗流程  脊髓刺激术（spinal cord stimulation，SCS） 将脊髓刺激器的电极安放于椎管的硬膜外腔后部，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而达到治疗疼痛或其它疾病目的的一种治疗方法 1967年3月Shealy（21）首先通过锥椎板切开方法将电极置于脊髓背侧柱表面的蛛网膜下腔来刺激脊髓。至1975年，Dooley提出了经皮穿刺将电极置人入脊髓背侧硬膜外腔的新方法。  所谓脊髓神经电刺激： 蛛网膜下腔刺激 硬膜下刺激 硬膜外电刺激 临床上多用硬膜外电刺激  顽固性疼痛治疗适应症 神经刺激治疗 背部手术失败综合征 (FBS) 复杂性局灶性疼痛综合征 蛛网膜炎 神经根病 外周缺血性疼痛 神经痛 神经刺激治疗或鞘内药物输注治疗 背部手术失败综合征 复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 蛛网膜炎 痛性神经病 脊髓损伤 带状疱疹后疼痛 幻肢痛 鞘内药物输注治疗 弥散性癌性疼痛 背部手术失败综合征 轴性躯干性疼痛 骨质疏松症 蛛网膜炎 内脏性疼痛 头部、颈部疼痛  对于单侧或双侧疼痛模式最有效 神经源性疼痛 对于弥散性、多灶性疼痛效果欠佳  美国Medtronic公司 包括：刺激电极(Lead) 延长导线（Extension） 电脉冲发生器（Pulse generator）  电极有单极、双极及多极阵列等多种 多电极的出现可增加了电场的刺激范围和部位，从而提高了操作的成果和疗效。 3487A 四触点经皮电极 3888 四触点经皮电极(长间距) 3887 四触点经皮电极(短间距) 3898 八触点经皮电极 3628 筛选测试电极  电刺激治疗神经源性疼痛的作用机制： 电场刺激脊髓后部的上行结构：脊神经背根，脊髓后角神经元，脊髓丘脑束等。脊髓后柱功能的存在是实施行SCS治疗的必要条件 γ－氨基丁酸神经元高度参与SCS的镇痛机制，传入性伤害性刺激可以通过γ－GABA来缓解。SCS可以刺激脊髓后角释放此神经递质。 SCS通过增加脊髓后角GABA的释放可以明显抑制触觉过敏 促使体内自身内源性镇痛物质的释放。当低频率电刺激时，可使CNS脑脊液中的脑啡肽、内啡肽增多；高频率刺激时使脊髓内强啡肽含量增多，释放增加，从而发挥内源性镇痛效应。 闸门学说（Gate Control Theory of Pain）：即脊髓存在有控制疼痛信号进入大脑的入口，低电流刺激脊髓后活化疼痛抑制神经纤维，因而关闭了疼痛信息的传递，进而缓解和阻断疼痛感觉。  注：PVD-周围血管性疾病，CPRS-复杂性局部痛综合症，FBSS-脊柱手术后疼痛症候群，PHN-带状疱疹后遗神经痛，CPRS-复杂性局部痛综合症。  脊柱手术后疼痛症候群FBSS 目前最常用的适应症。 这些疼痛包括背疼、单腿或双腿疼，病人患者大多有神经损伤。1975年Pineda指出，SCS对腿疼的反应优于背痛，认为腿痛更似神经源性疼痛，1996年，背痛也可以达到很好的效果 一些学者认为随着时间的推移SCS的作用也逐渐下降，Burchiel进行了大量的观察发现：56％的病人患者“至少减少了50％的疼痛”，一年后只有35％的病人患者描述疼痛减轻为“好”或“优秀”。LeDoux报告SCS治疗腰痛1个月后有效率（疼痛减轻50%以上）在90%以上，1年后降低为76%。  截肢后由于外周神经损伤常引起残肢痛或幻肢痛 目前SCS治疗截肢痛比较常用。 Nielsen等报告6例幻肢痛病人患者中有5例（两例上肢，三例下肢）的镇痛效果为“一般至非常好”，但幻觉仍存在。1997年Claeys等人报告7例下肢截肢的病人患者有5例取得好的效果，但随着时间的延长，效果则减弱。 减轻幻肢痛的同时也可缓解残肢痛的恶化。外伤、手术、异物、放射性因素引起的臂丛神经损伤，属神经源性疼痛，SCS对这些病例疼痛的治疗效果均良好。但有时由于颈部脊柱的活动度大，颈部电极疗效会降低。 SCS对外周神经损伤引起的疼痛有良好效果，如糖尿病性外周神经痛，但必须是脊髓后柱的解剖结构及功能完好的前提下。  脊髓损伤脊髓损伤后疼痛。 Benic将脊髓损伤后疼痛分为伤害性疼痛、神经源性疼痛和中枢痛，其中以中枢性触物痛觉过敏感痛常见和最严重。 有些学者对严重或治疗无效的触觉过敏（dysesthetic）患者采用SCS获得到了较好的效果疗效。但部分损伤者的镇痛效果优于完全损伤者。 脊髓空洞症（SM）引发的疼痛多为中枢痛，采用SCS治疗可有一定疗效。其机制是电刺激抑制轴突传导痛觉的轴突，或激活轴突某种抑制疼痛的轴突。 此外对多发性硬化（MS），及继发于MS的三叉神经痛经高位颈