脑梗死看护管理查房2.ppt

护理查房 蒋良波 2012-2-26 一般资料 1.一般项目：患者杜如惠，女，93岁，退休工人，汉，居住万州四方院，小学文化，有4个子女. 2.入院原因：因：“间隙性言语不能1月，伴心悸.乏力半月”。 于2012-2-13推人病房，诊断为“1.脑梗死（左侧丘脑）2.高血压病3级极高危组3.冠心病4.慢性胃炎5.慢性阻塞性肺气肿”，主管护士何志英，主管医生谭倩 现病史 .入院前1月，患者无明显诱因突然跌倒不能站立，言语不清，头昏伴右侧肢体无力，麻木。无意识丧失，剧烈头痛，喷射样呕吐。 CT提示：“多发缺血梗死灶” 患者神志清楚，双眼白内障，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm,对光反射灵敏，听力下降，桶状胸，四肢肌力5级，肌张力正常，消瘦，无大小便失禁，全身皮肤完整。T36.9 P102 次/分 R19次/分 BP130/70mmhg 现病史 入院后医嘱给予一级护理，低盐低脂饮食，硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集、洛伐他丁调节血脂、降压、改善微循环等治疗 既往史 30年前诊断患有“冠心病，高血压病3级极高危组”，20年前诊断患有“慢性阻塞性肺气肿”，“骨质疏松，膝关节退行性”，1月前”脑梗死” 4.过敏史：无药物，食物过敏史 生活状况 1.需要陪护，消瘦 2.睡眠时间集中在上午和夜间 3.可以自行排便 4.四肢肌力5级，肌张力正常，深浅感觉均正常 5.饮食以米饭和牛奶为主，每次约200ml 生活状况 6.室内活动，可以下床缓慢行走 7.听力下降，家庭和睦，子女健康，丈夫去世，此次住院费用属于职工医疗保险，无宗教信仰，无烟酒嗜好 心理社会方面 性情平和，寡言少语 子女孝顺 亲朋好友关系融洽 脑梗死的定义 脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等 脑梗塞可分类型 分为4类型：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞。最常见的部位：①颈内动脉系统；②大脑中动脉。 依据其病情发展的不同阶段共分为三个时期，即：急性期(15天以内)，恢复期(2个月以内)，后遗症期(2个月以后)。 腔隙性脑梗塞的症状 腔隙性脑梗塞多位于底节、内囊、丘脑、脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。表现为 1）纯运动性轻偏瘫（PMH）：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。2）纯感觉性卒中（PSS）：较常见是对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及延髓背外侧病灶所致大脑后动脉闭塞以及丘脑或中脑大量出血可出现类似表现 腔隙性脑梗塞的症状 。（3）共济失调性轻偏瘫（AH）：通常由对侧脑好基底部上1/3与下2/3交界处、内囊后肢及偏上处（影响颞、枕桥束及锥体束）和放射冠及半卵圆中心（影响皮质脑桥束和部分锥体束）病变所致。 腔隙性脑梗塞的症状 （4）构音障碍－手笨拙综合征（DCHS）病变在脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，为基底动脉旁中线支闭塞；亦见于内囊膝部病变，可视为AH变异型。（5）感觉运用性卒中（SMS）  护理问题 根据患者情况提出了如下护理问题 ： 感知改变 感知下降 与脑梗死致感觉接受、传导障碍有关； 发生受伤的危险 与感知下降，膝关节病变、年纪大有关 自理能力下降 卫生/沐浴自理 与头昏伴右侧肢体无力，麻木、年纪大有关 语言沟通障碍 与听力下降，寡言少语有关 活动无耐力 与肺气肿有关 有皮肤受损的危险 与卧床、消瘦感觉迟钝有关； 护理问题 潜在的并发症--消化道出血； 潜在并发症--肺部感染 潜在并发症--泌尿系感染 。 [护理目标] 病人住院期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 病人在院期间无跌倒等事故发生 病人自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等能够顺利完成增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量 病人住院期间无皮肤损伤，无感染，无出血 病人能够正确认识该疾病，能够积极进行康复训练，按医嘱服药 护理措施 1 密切观察病情变化及每4小时测量生命体征情况，及时巡视病房，发现异常，及时告医生。 2做好病人的皮肤护理，鼓励每2-3小时翻身，防褥疮。 3 洗澡，入厕等活动时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助防止跌倒及摔伤等发生。 4.讲解疾病的相关知识以及治疗措施，指导家属按时服药，积极控制血压、血糖，血脂的重要性 5.做好病人的心理护理，消除其紧张情绪，鼓励独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 观察及注重事项 1．意识状态观察 ２．颅内压增高 ３．血压观察　脑梗死患者多无高