国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明_精品.docVIP

高血压患者?健康管理服?务规范 一、服务对象 辖区内35?岁及以上原?发性高血压?患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内3?5岁及以上?常住居民，每年在其第?一次到乡镇?卫生院、村卫生室、社区卫生服?务中心（站）就诊时为其?测量血压。 2.对第一次发?现收缩压≥140mm?Hg和（或）舒张压≥90mmH?g的居民在?去除可能引?起血压升高?的因素后预?约其复查，非同日3次?血压高于正?常，可初步诊断?为高血压。如有必要，建议转诊到?上级医院确?诊，2周内随访?转诊结果，对已确诊的?原发性高血?压患者纳入?高血压患者?健康管理。对可疑继发?性高血压患?者，及时转诊。 3.建议高危人?群每半年至?少测量1次?血压，并接受医务?人员的生活?方式指导。 （二）随访评估 对原发性高?血压患者，每年要提供?至少4次面?对面的随访?。 （1）测量血压并?评估是否存?在危急情况?，如出现收缩?压≥180mm?Hg和（或）舒张压≥110mm?Hg；意识改变、剧烈头痛或?头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平?卧及处于妊?娠期或哺乳?期同时血压?高于正常等?危急情况之?一，或存在不能?处理的其他?疾病时，须在处理后?紧急转诊。对于紧急转?诊者，乡镇卫生院?、村卫生室、社区卫生服?务中心（站）应在2周内?主动随访转?诊情况。 （2）若不需紧急?转诊，询问上次随?访到此次随?访期间的症?状。 （3）测量体重、心率，计算体质指?数（BMI）。 （4）询问患者疾?病情况和生?活方式，包括心脑血?管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等?。 （5）了解患者服?药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制?满意（收缩压140且舒?张压90mmH?g）、无药物不良?反应、无新发并发?症或原有并?发症无加重?的患者，预约进行下?一次随访时?间。 （2）对第一次出?现血压控制?不满意，即收缩压≥140 mmHg和?（或）舒张压≥90mmH?g，或出现药物?不良反应的?患者，结合其服药?依从性，必要时增加?现用药物剂?量、更换或增加?不同类的降?压药物，2周内随访?。 （3）对连续两次?出现血压控?制不满意或?药物不良反?应难以控制?以及出现新?的并发症或?原有并发症?加重的患者?，建议其转诊?到上级医院?，2周内主动?随访转诊情?况。 （4）对所有的患?者进行有针?对性的健康?教育，与患者一起?制定生活方?式改进目标?并在下一次?随访时评估?进展。告诉患者出?现哪些异常?时应立即就?诊。 （四）健康体检 对原发性高?血压患者，每年进行1?次较全面的?健康检查，可与随访相?结合。内容包括体?温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结?、心脏、肺部、腹部等常规?体格检查，并对口腔、视力、听力和运动?功能等进行?粗测判断。具体内容参?照《城乡居民健?康健康档案?管理服务规?范》健康体检表?。 三、服务流程 （一）高血压筛查?流程图 （二）高血压患者?随访流程图? 四、服务要求 （一）高血压患者?的健康管理?由医生负责?，应与门诊服?务相结合，对未能按照?管理要求接?受随访的患?者，乡镇卫生院?、村卫生室、社区卫生服?务中心（站）医务人员应?主动与患者?联系，保证管理的?连续性。 （二）随访包括预?约患者到门?诊就诊、电话追踪和?家庭访视等?方式。 （三）乡镇卫生院?、村卫生室、社区卫生服?务中心（站）可通过本地?区社区卫生?诊断和门诊?服务等途径?筛查和发现?高血压患者?。有条件的地?区，对人员进行?规范培训后?，可参考《中国高血压?防治指南》对高血压患?者进行健康?管理。 （四）发挥中医药?在改善临床?症状、提高生活质?量、防治并发症?中的特色和?作用，积极应用中?医药方法开?展高血压患?者健康管理?服务。 （五）加强宣传，告知服务内?容，使更多的患?者和居民愿?意接受服务?。 （六）每次提供服?务后及时将?相关信息记?入患者的健?康档案。 五、考核指标 （一）高血压患者?健康管理率?=年内已管理?高血压人数?/高血压患者?100％ 注：辖区高血压?患病总人数?估算：辖区常住成?年人口总数?×成年人高血?压患病率（通过当地流?行病学调查?、社区卫生诊?断获得或是?选用本省（区、市）或全国近期?高血压患病?率指标）。 （二）高血压患者?规范管理率?=/年内管理高?血压患者人?数100％ （三）管理人群血?压控制率=人数/人数100％ 六、附件 高血压患者?随访服务记?录表 附件 高血压患者?随访服务记?录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊