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章 围手术期急性呼吸衰竭
第93章 围手术期急性呼吸衰竭
目 录
第1节 急性呼吸衰竭的原因及分类
一.病因
二.分类
第2节 急性呼吸衰竭的发病机制与病理生理
一.发病机制
二.病理生理和临床表现
第3节 急性呼吸衰竭的诊断要点及处理原则
一.急性呼吸衰竭诊断要点
二.急性呼吸衰竭的处理
第4节 常见急性呼吸衰竭及处理
一、术后呼吸功能不全
二、 梗阻后肺水肿
急性呼吸衰竭(acute respiratory failure,ARF),简称急性呼衰,是指患者既往无呼吸系统疾病,由于突发因素,在数秒或数小时内迅速发生呼吸抑制或呼吸功能突然衰竭,引起通气和/或换气功能障碍,导致缺O2伴或不伴CO2潴留,产生一系列病理生理改变的紧急综合征。病情危重时,因机体难以很好代偿,如不及时诊断,尽早抢救,会发生多器官功能损害,乃至危及患者生命。必须注意,在实际临床工作中,经常会遇到在慢性呼吸衰竭的基础上,由于某些诱发因素而发生急性呼吸衰竭。本章仅就围手术期常见的急性呼吸衰竭进行讨论。
第1节 急性呼吸衰竭的原因及分类
一.病因
导致急性呼衰的原因很多,常见原因如下:
(一)呼吸道梗阻及病变 各种原因导致的呼吸道阻塞,如:喉部急性炎症(如会厌炎),喉水肿,喉或支气管痉挛、水肿,呼吸道异物、分泌物或血块等阻塞,气道肿瘤阻塞,颌面、喉、气管复杂外伤,声带麻痹,以及舌根后坠等,均可引起呼吸功增加,通气不足和气体分布不均匀,导致通气与血流比例失调,缺氧或/和CO2潴留。
(二)肺组织病变 肺炎、急性肺水肿、肺不张等,引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少、通气与血流比例失调、肺内右向左分流增加,发生缺氧。
(三)肺血管病变 肺动脉栓塞、脂肪栓塞、气体栓塞、多发性微血栓形成等,使肺换气功能损害,导致缺氧。
(四)胸廓病变 胸廓外伤致多发性肋骨骨折、连枷胸、手术创伤、大量气胸或胸腔积液等,影响胸廓活动和肺扩张,导致通气减少及吸入气体分布不均匀,影响换气功能。
(五)神经肌肉疾病 脑血管病变、颅内占位性病变、脑部炎症(脑炎、脑膜炎等)、脑外伤、电击、药物中毒、中枢低氧性抑制(如新生儿窒息)及各种麻醉催眠药物的中枢作用等直接或间接抑制呼吸中枢;脊髓灰质炎、多发性神经炎、高颈段截瘫等周围神经疾病,高位硬膜外麻醉、重症肌无力、破伤风、低钾性麻痹(包括阵发性家族性或运动性)、各种肌松药作用、具有神经肌肉阻滞作用的抗生素或毒物(毒蕈、河豚毒等)导致膈肌及呼吸肌群麻痹;腹部外科手术后、大量腹水、腹膜炎等引起膈肌运动受限等,上述诸因素都可引起通气不足
(六)系统性疾病引起的肺损害
1、各种重症感染性疾病 如败血症、胆道化脓性炎症、脓毒症所致多发性脓肿等胸腹腔严重炎症。
2、肠管胰腺的严重疾病 如各种原因的肠梗阻(尤以绞窄性)、急性胰腺炎、胰管梗阻等均易导致多种肠源性、胰源性消化酶释放,破坏肺泡表面活性物质,并造成内皮细胞和上皮细胞损伤,补体、激肽及各种炎性介质使炎症反应增强,进一步造成急性肺损伤。
3、病理性产科 如妊娠高血压综合征、死胎不下、胎盘早剥、分娩或剖腹产等时发生羊水栓塞等。
4、各种严重创伤 广泛软组织捻挫伤、大面积烧伤、麻醉或酒醉、昏迷后长时间肢体受压所致骨筋膜腔室综合征,胸腹腔大手术后、多发性骨折引起肺脂肪栓塞,重症颅脑创伤后的反应等。
5、输血输液反应 如输入异型血、大量输入库血或污染的液体、血液,体外循环后反应等。
6、各种原因的休克及弥散性血管内凝血。
7、吸入性肺损伤 如吸入刺激性气体、毒性气体、高温气体等导致气道内膜损伤,胃内容物返流误吸、肠梗阻吐粪误吸、淹溺、高浓度长时间吸氧等。
8、其他因素 如肺部爆震伤、气压伤、尿毒症、有机磷农药中毒、拟交感神经胺应用不当。
二、分类
按病理生理和血气改变,急性呼衰可分为三种类型:
1、急性换气性呼吸功能衰竭 即缺氧性Ⅰ型呼衰。主要由各种原因引起肺部充血、间质水肿、炎性浸润、实变和不同程度的肺泡萎陷,导致肺泡顺应性低下,通气与血流比例失调,肺泡气难以与血液充分交换,弥散功能障碍,肺内动-静脉分流量增加,导致严重缺氧。若发生代偿性过度通气则伴低碳酸性呼吸性碱中毒。主要血气改变是:①PaO2<60mmHg;②PaCO2<35mmHg;③早期动脉血pH>7.45;④肺泡动脉血氧分压差(A-aDO2)>30mmHg;⑤VD/VT>0.4;⑥QS/QT>7%。氧疗是其治疗指征。
2、急性通气性呼吸功能衰竭 即缺O2伴CO2潴留的Ⅱ型呼衰。任何原因导致泵吸过程障碍,引起无对流或低对流通气,导致肺
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