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4. 我们的反思 《任务移用单》：将4 号机1 号蒸发器的螺栓用于3 号机稳压器的组装 人孔螺栓替用 1、设备到货时，制造过程中的物项移用信息《任务移用单》未传递至接收方。 3、物项信息管理不足，信息录入不规范、 审核不严致使WAS 中必要信息未显示。 4、物项发放时，领用单位没有按照程序要求核对物项实体标识与WAS 描述的一致性，物项发放检查屏障失效。 5、3 号机稳压器前两次人孔关闭先决条件检查过程中，二三公司施工及两级QC ，公司QC3未按照程序的要求进行检查。三级QC 先决条件检查屏障失效。 6、二三公司发现物项错用之后，没有按照NCR 的流程进行处理，而是互换物项，导致3 号机稳压器人孔使用未经PSI 检查的螺栓。 7、PSI 检查工作过程中未按设备实体标识进行委托，导致16 根BL/010 螺栓两次PSI 检查。 为什么会发生？谁的责任？ 案例5 岭澳二期3号机稳压器人孔螺栓事件 4. 我们的反思 2009年12月9日 下午15：00时左右 GB廊道水基本 排净 12月10日打开 8JPU407VE验证： JPU出廊道后的 地埋套管的漏泄 09年11月2日 调试人员发现 JPU事故地段 可能存在漏点 09年11月3日 土建答复调试 事故地段 没问题 09年12月8日 发现跑水 案例6 岭澳二期GB廊道水淹事件 发生了什么？ 4. 我们的反思 为什么会发生？谁的责任？ JPU管道漏点 水淹事件 设计安全性考虑不周 供货、施工，导致现场系统可用逻辑失去合理性 施工，JPU管道周边的土方开挖后，造成了管道支墩的约束力减弱 调试，廊道液位巡检不到位 案例6 岭澳二期GB廊道水淹事件 4. 我们的反思 案例7 红沿河、阳江钢衬里错开孔事件 4. 我们的反思 两案例之间有何相同之处？ 两起事件的相同点： 几近相同的事件流程和原因。 相同贯穿件的孔洞。 （1RX钢衬里筒体第二层348#贯穿件） 放线标识不足以清晰、明确并能引起使用人员的关注，交底均存在疏漏。（PY项目人员看错标识、AA项目人员漏看标识，没有书面交底、交底内容不清晰） 人员不遵守程序。（QC未按要求进行检查、施工人员未执行相应流程） 案例7 红沿河、阳江钢衬里错开孔事件 4. 我们的反思 案例7 红沿河、阳江钢衬里错开孔事件 为什么会发生如此相同的事件？ 经验反馈。AA项目事件经验是否有效反馈到PY项目，为什么标识/交底不清可以引起两起同样事件？ 人因。为什么PY项目极具经验的施工人员发生了失误，经验能否保证不犯错？为什么在原因分析中均提及了人员思想麻痹/质量意识不高，有什么方法可以克服思想麻痹，提高员工质量意识？ 执行程序。为什么有程序却不遵守（书面交底、QC人员过程跟踪），QC人员未见证施工人员为什么能够进行下步操作？ QC人员数量。QC人员忙于其他工作是否可以成为不检查的理由，QC人员数量能否满足现场需要？ 目录 走出误区：何谓核安全文化 正确定位：核安全文化对我们有何意义 深入理解：如何践行核安全文化 知己知彼：我们的反思 知行合一：各级人员如何落实核安全文化 践行核安全文化对我们的意义—美国及主要欧洲国家二十年不建设核电，说明核安全影响国际核形势—核安全控制好不好是国家核能政策调整的最关键因素之一—最近社会公众对（传言、疑似）核事件的过激反应—核安全是获取业主（运营单位）信任的核心和基础—核安全文化是核行业企业的核心竞争优势之一—公司战略及重大行动（如大量招聘人员）是以持续的核电建设为基础，一旦动摇，经营风险很大 2.核安全文化对我们有何意义 目录 走出误区：何谓核安全文化 正确定位：核安全文化对我们有何意义 深入理解：如何践行核安全文化 知己知彼：我们的反思 知行合一：各级人员如何落实核安全文化 核安全文化培育三阶段 核安全文化培育三阶段 把核安全视为外部要求，组织领导要我遵守安全法规，把安全单纯看成技术问题 (不自觉状态) (人治阶段) 把核安全视为义不容辞的责任,我要遵守,注意风险防范,安全绩效持续改进 (自觉状态) (无为而治阶段) (半自觉状态) (法治阶段) 不 断 升 华 把良好的安全绩效视为组织的共同目标,我应遵守安全法规，但忽视行为科学分析 领导带头、常抓不懈 3. 如何践行核安全文化 核安全文化的特征—国际核安全咨询组认为，“安全文化既是态度问题，又是体制问题，既和单位有关，又和个人有关”—并且认为，安全文化主要由两个方面构成，“第一是体制，由单位的决策和管理者的活动所确定；第二是每个人的响应” 3. 如何践行核安全文化 安全文化表现为一种正确的思维习惯留有余量坚守规则确保纵深设防有效重大活动要有验证技术路线经得起推敲一有疑问，立即停工理解所发生的变化找到并解决背后原因尽可能