根因分析研讨修改后.pptVIP

原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤六 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 注：用特殊符号标识重要因素要点 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤七 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 名称： XXX 制图时间：X年X月X日 制图人：XXX 一例跌倒不良事件根因分析 第一阶段：进行RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。 小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组长、责任护士、主管护士、夜班医生。 一例跌倒不良事件根因分析 事件经过： 患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95分，跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。 一例跌倒不良事件根因分析 事件经过： 2.29晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时，不慎跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。 20:00值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家属及患者未提及此事。 20:30值班护士再次进病房，发放口服药，家属及患者仍未通知。 根因分析法 在护理不良事件中的应用 眼二科 柴凤婷 主要内容 什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析 根本原因分析 什么是根因分析（RCA) 定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。 RCA起源 RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。 进行RCA的主要目标是要发掘… 问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生? 为什么要做根因分析 为什么要做根因分析 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。 根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E 定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施 第四阶段制定和执行改进计划 提出改善行动/措施 根本原因分析法（RCA）进行步骤 第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起 第二阶段 找到近端原因 寻找所有和事件可能的原因 测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据 第一阶段 RCA前的准备 证实发生了不良事件 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集 第一阶段：进行RCA前的准备 步骤一:组织一个小组(Organize a team） ?相关流程之一线工作人员 ?审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 ?最好不超过十人，必要时可多加开放 ?成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 ? ? 第一阶段：进行RCA前的准备 步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会发生」。 第一阶段：进行RCA前的准备 步骤三：事件相关信息收集 ? 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。 ? 信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分 第二阶段：找出近端原因 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。 第三阶段：确认根本原因 列出与事件相关的组织及系统分类 ? 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统、其他 第四阶段：设计及执行行动计划 PDCA循环 八个步骤 计划（P） 分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要