西城区健康生育快乐园活动对妊娠结局及儿童发育的影响研究.DOCVIP

西城区2006-2008年出生情况调查问卷 表 号：西计生702表 制表机关：西城区人口和计划生育委员会 批准机关：西城区统计局 批准文号：西统[2009]9号О，或在 上填写相应的文字。 编号： 街道 居委会 调查对象姓名： 家庭住址： 调查表填写日期： 年 月 日 调查员/审核员: -------------------------------------------------------------------- 一、调查对象及其配偶基本信息 您的出生日期： 年 月 日（阳历） 您的民族：①汉族 ②其他： 您的受教育程度：①小学及以下 ②初中 ③高中/中专 ④大学 ⑤硕士及以上 您的职业： ①工人（制造、生产、运输人员） ②农民（农林牧渔业人员） ③教师 ④行政干部/公务员/企、事业职员 ⑤医务人员 ⑥科技工作者 ⑦个体、经商 ⑧离退休/家务/待业人员 ⑨其他（请注明） 丈夫出生日期： 年 月 日（阳历） 丈夫受教育程度：①小学 ②初中 ③高中/中专 ④大学 ⑤硕士及以上 丈夫职业： ①工人（制造、生产、运输人员） ②农民（农林牧渔业人员） ③教师 ④行政干部/公务员/企、事业职员 ⑤医务人员 ⑥科技工作者 ⑦个体、经商 ⑧离退休/家务/待业人员 ⑨其他（请注明） 您的家庭人均收入 ： ①1000元以下/人 ②1000-1999元/人 ③2000-2999元/人 ④3000-3999元/人 ⑤4000-4999元//人 ⑥5000元以上/人 您的结婚日期： 年 月 日 家中孩子数目：①1个 ②2个 ③3个及以上 您家中孩子的性别：男孩______，女孩_______个 您理想的孩子数： 个 理想孩子的性别：男孩____个，女孩______个 二、调查对象的生育信息 初潮年龄： 周岁 月经周期： ①规律 ②不规律 孕次： 次 产次： 次 既往人工流产： ①无 ② 有， 次 ③最后一次发生在 孕周 药物流产： ①无 ② 有， 次 ③最后一次发生在 孕周 自然流产： ①无 ② 有， 次 ③最后一次发生在 孕周 中期引产： ①无 ② 有， 次 ③最后一次发生在 孕周 死胎死产： ①无 ② 有， 次 先天畸形： ①无 ② 有， 次 早产： ①无 ② 有， 次 ③最后一次发生在 孕周 宫外孕： ①无 ② 有， 次 ③最后一次发生在 孕周 已出生的儿童，在其妊娠前半年内避孕情况（回答①者跳至第三部分）： ①未避孕 ②服避孕药 ③避孕套 ④宫内环 ⑤安全期 ⑥其他 已出生的儿童，其妊娠发生在： ①避孕措施失败后 ②避孕措施终止使用后 妊娠发生的时间范围在 ①采取避孕措施失败或终止使用后1-3个月内 ②采取避孕措施失败或终止使用后4-5个月内 ③采取避孕措施失败或终止使用后6个月以上 三、夫妇孕前（怀孕前6个月）生活习惯情况（针对已分娩儿童） 妻子孕前吸烟吗？（回答“不吸”者跳答3小题） ①吸 ②不吸 妻子孕前吸烟量： ①10支/天 ②10-20支/天 ③20支/天 妻子孕前是否被动吸烟（被动吸烟指:不吸烟者吸如入吸烟者呼出的香烟烟雾,每天15分钟以上）”不吸”,跳答13小题) ①吸 ②不吸 丈夫吸烟量： ①10支/天 ②10-20支/天 ③20支/天