[基础医学]腹部创伤的辩证诊治.pptVIP

腹部创伤的辩证诊治中山大学附属第一医院急诊科汪维生 1．概述 腹部创伤是创伤的重要组成部分，又是一种特殊类型的急腹症（创伤性急腹症），发病率并不高，约占全身各部位创伤的5%-10%，但其伤情比较紧急、严重、复杂，死亡率平均为6%-8%；随着交通事故、工伤的增多，其发生率亦有上升趋势。 腹部创伤的特点：①伤情常较复杂、严重，一般有腹内多脏器伤或伴有腹外合并伤；②平时多为闭合伤，战时多为开放伤；③实质性器官损伤和血管损伤多伴有急性大出血，失血性休克发生率达17%-45%，是早期死亡的主要原因；而空腔器官损伤多伴有弥漫性腹膜炎，引起严重感染、多器官功能障碍，是造成后期死亡的主要原因。 2．诊断 按创伤诊治原则进行诊断，必须做到快速，同时又要妥善处理好诊断与救治的先后关系与矛盾、腹部创伤与腹外合并伤在诊断上的先后主次关系。 诊断思路包括：①有无内脏损伤；②什么内脏损伤；③是否有多个脏器损伤；④遇上困难怎么办。 了解受伤过程和取得体征仍然是最基本而又最重要的诊断方法； 普通X线检查的诊断价值不容忽视； B超尤其是床旁B超已广泛应用于临床，并提倡临床医生特别是急诊科医生掌握； CT尤其是螺旋CT以及MRI检查，正日益受到重视； 有创的腹腔镜和腹腔动脉造影对诊断有较大帮助。 2.1. 病史 受伤原因（伤因）、暴力性质、受伤时间、受伤部位（伤部）、伤后病情变化、意识情况、伤员主诉等为重点询问内容； 收集病史力求全面系统、真实可靠而又重点突出。 2.2. 体格检查 诊断性腹腔穿刺，可以在伤员床旁立即获得有价值的诊断资料。 正确掌握穿刺技术十分重要，如穿刺部位、深度、腹穿距受伤时间、禁忌症等；必要时需在不同部位，不同时间重复穿刺，动态严密观察。 阳性者则可迅速明确有内脏伤，是剖腹探查的指征；亦应注意假阳性的鉴别，阴性时不能排除内脏伤。 诊断性腹腔灌洗术（diagnostic peritoneal lavage DPL），检查结果符合以下任何一项即为阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②镜下红细胞达0.1×1012/L(105/mm3)或白细胞大于0.5×109/L(500/mm3)；③淀粉酶超过100索氏单位（100/L）；④灌洗液中发现细菌者。 2.3. 辅助检查2.3.1. X线检查  可明确有无金属性或不透X线异物及定位；  闭合性腹部损伤显示膈下或腹腔内游离气体，可诊断腹内空腔脏器破裂； 腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。 施行胸部、颅骨、脊椎和骨盆X线检查，可及时发现并妥善处理合并伤。  对诊断困难的腹部闭合性损伤，采用水溶性造影剂（泛影葡胺等）行消化道造影，经胃管或经口或经肛门置入的肛管给药，可诊断胃肠道破裂、膈肌破裂伤、十二指肠壁血肿或其它损伤的诊断。 经胃管或肛管注入气体（100-200ml）可提高腹内游离气体的检出率。 2.3.2. 超声检查  自kristensen(1971年)首先介绍B超诊断闭合性腹部损伤；具有无创性、简捷、可重复操作、床旁使用等优点；更适用于妊娠伤员、动态观察、监测非手术（保守）治疗的效果。  实践证明，B超检查 可较准确地做出腹内出血和积液的诊断； 可判断腹腔内实质性脏器（肝、脾、肾、胰腺等）的损伤和其部位、程度范围以及创伤后腹腔内局限性感染、脓肿； 并可发现胸腔内出血、心包填塞等合并伤和协助诊断腹腔内空腔脏器损伤等。 B超亦有不足之处，如：对空腔脏器损伤的判断有一定难度，易受肠腔内气体干扰，受操作者经验影响大等。 2.3.3. CT及MRI  腹部创伤的CT检查，尤其是螺旋CT检查颇受重视，对血流动力学稳定的闭合性腹部损伤其正确诊断率高达92%-98%，或可替代DPL。 CT检查的适应症为： ①伤后血流动力学稳定，临床诊断肝、脾、肾损伤和腹膜后血肿等； ②DPL结果不能明确诊断； ③临床体征不肯定或不可靠，尤其是由于头部损伤或药物或饮酒等致神志不清或检查不能合作或伴有脊髓损伤，影响腹部体征判断或伤后表现高淀粉酶血症等；  ④禁用或不宜采用DPL者； ⑤非手术治疗需随诊动态监测腹内脏器伤变化等；此外行胸部、头颅、骨盆和脊椎等部位CT检查，可协助诊断和处理合并伤。 CT检查也有其局限性：①血流动力学稳定是检查的先决条件；②不能床旁，需在CT室操作和备有抢救措施；③判断空腔脏器损伤仍较困难；④伤后短时间内（尤其是6小时内），实质性脏器血肿可呈等密度，判断有困难，也不易发现胰