对侧中央区cN0期的淋巴清扫在患侧pN1期的单侧甲状腺乳头.docVIP

对侧中央区cN0期的淋巴清扫在患侧pN1期的单侧甲状腺乳头状癌中的临床应用价值 一、立项的背景和意义 近几年来，随着B超等影像学技术的进步，甲状腺癌检出率有所提高。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占所有甲状腺癌的80%，PTC属分化型癌,生长缓慢, 预后较好，5 年生存率达 90％以上。肿瘤外科的根治原则是指在切除肿瘤原发灶的基础上连同转移的区域淋巴结做整块切除，许多PTC患者首次就诊时即有淋巴转移，首次外科手术时未积极处理有癌转移的颈淋巴结是导致术后局部区域颈淋巴结转移的重要因素[1-3]。 区域淋巴结转移是导致PTC术后二次手术的主要原因 [4-5]。PTC区域淋巴转移的范围主要包括双侧中央区淋巴结和双侧颈外侧区淋巴结。综合目前已发表的文献及临床实践和中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会2010年分化型甲状腺癌治疗指南（初稿），术中对单侧PTC患者行患侧中央区淋巴结清扫已是国内外学者的共识，即使是cN0期的患者。患侧中央区淋巴结清扫可以阻断癌灶向患侧侧颈区转移，减少术后因为患侧颈侧区淋巴结转移导致的二次手术起重要的作用[1]。但是临床上一侧PTC患者对侧颈淋巴结转移或单侧PTC患者行患侧淋巴清扫术后出现对侧颈部淋巴结转移而引起的二次手术也不罕见[5-7]。 目前认为单侧PTC所以发生对侧颈淋巴转移，主要是未完全有效阻断PTC淋巴转移通路。PTC区域淋巴结转移主要有2个途径：1、原发灶→患侧中央区淋巴结→患侧颈外侧区淋巴结→远处转移。2、原发灶→患侧中央区淋巴结→对侧中央区淋巴结→对侧颈外侧区淋巴结→远处转移。由于甲状腺左，右叶的淋巴管直接或间接是相通的以及气管前淋巴结存在广泛的交通支，当患侧中央区淋巴结阳性时可通过上述的淋巴交通支将癌灶转移至对侧中央区淋巴结进而导致对侧颈外侧区的淋巴转移[8]。。因为双侧中央区淋巴结清扫术中喉返神经的损伤及术后低钙的发生机会较单侧中央区清扫要高，对于单侧PTC患者当患侧中央区淋巴结pN1期而对侧中央区淋巴结显示为cN0期时，部分学者支持单侧淋巴结清扫，而部分学者持反对意见。临床上缺少一个明确的指南，国内外学者大多根据自己的经验与实践来决定[11]。由于cN0期PTC 只是临床概念，仍有相当数量的患者术后病理确诊存在淋巴结转移[1]。同时资料显示有 7%～24.4%的未作预防性颈部淋巴结清除的期淋巴结最终发展成淋巴结转移癌[10-11]。另一方面从PTC的二个转移途径来看，患侧中央区淋巴结做为PTC淋巴转移的第一站，起到了前哨淋巴结的作用[1]。有资料反映当患者侧中央区淋巴结阴性者，同侧颈侧区淋巴结转移发生率20％；当中央区淋巴结转移≥3枚时，同侧侧颈区淋巴结转移发生率可达50％；当中央区淋巴结转移≥5枚时，同侧侧颈区淋巴结转移发生率达80％[12]。这提示我们患侧中央区淋巴结转移情况也可以帮助我们预测对侧cN0期的中央区淋巴转移情况。这就产生了本课题需要解决的主要问题：对于单侧PTC患者来讲，当患侧中央区淋巴结阳性时，对侧中央区的淋巴结阳性率是多少？患侧中央区pN1期淋巴结能否在预测对侧中央区淋巴结转移中起到前哨淋巴结的作用？单侧PTC患者的诸多临床指标中哪些提示我们需行双侧中央区清扫？本课题组已对近10例单侧PTC患者行双侧中央区淋巴结清扫，其中有2例证实对侧中央区cN0期的淋巴结术后病理提示有转移。 为解决以上问题，本研究分以下几步进行研究：1）对患侧中央区淋巴结病理证实阳性的同时术前检查对侧颈部淋巴结为cN0期的单侧PTC的患者，行对侧中央区清扫，了解对侧中央区发生淋巴转移的几率。2）通过回顾性分析，研究临床相关参数包括肿瘤大小、部位、包膜侵犯、肿瘤的临床亚型、病灶数量及同侧淋巴转移情况、及术前的Tg水平，辅助检查情况等因素与对侧中央区是否淋巴结阳性进行相关性分析。 本课题希望通过对患侧中央区淋巴结pN1期而对侧中央区淋巴结cN0期的单侧PTC患者的对侧中央区淋巴结转移情况进行研究，希望能找出对侧中央区转移的高危因素，以确定合适的中央区淋巴清扫范围，减少单侧PTC患者术后对侧颈淋巴结转移。 二、国内外研究现状和发展趋势 中央区淋巴结指喉前，气管前及两侧气管旁淋巴结，是甲状腺癌最常见转移的一组淋巴结。中央区淋巴结清扫术即是清扫该区域的淋巴脂肪组织。中央区淋巴结清扫术最早于1991年由Robbins等报告，以后有不断的改进，但也存在着不少的争议：如cN0期分化性甲状腺癌应常规清扫中央区淋巴结还是选择性清扫，气管旁清扫应双侧还是单侧清扫。 按照美国耳鼻咽喉头颈外科学会（ATA）1991年制定， 2002年修订的颈部淋巴结分区方法 ，中央区淋巴结又称之为颈前区淋巴结、Ⅵ区淋巴结，范围包括环甲膜(喉前)淋巴结、气管前淋巴结和气管旁淋巴结(包括沿喉返神经