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医疗机构静脉用药调配中心图纸评估申请表 医 疗 机 构 名 称 ： 医 疗 机 构 等 级 ： 静脉用药调配中心负责人 ： 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 申 请 日 期 ： 广 东 药 学 会 静脉用药调配中心图纸评估申请表 医疗机构名称 医疗机构地址 调配中心主管部门 设置地点 所在楼层 总面积（m2） 净化区面积（m2） 控制区面积（m2） 负责人学历 专业技术职称 调配服务范围 门诊调配 □ 住院调配 □ 急诊调配 □ 其他调配 无□ 有□（请注明： ） 细胞毒药物 □ 肠外营养制剂 □ 抗菌药物 □ 普通药物 □ 拟承担住院病人床位数 张 拟日均调配输液 总量 （瓶/袋） 拟最大配液批次 输液量 （瓶/袋） 洁 净 环 境 与 条 件 采风口周围30米内易造成的污染源 无□ 有□ 采风口与排风口不在同一平面（方向） 是□ 否□ 抗生素/危害药品调配间 有□ 一次更衣室□ 一更洗衣洁具间□ 二次更衣室□ 普通/营养药品调配间 有□ 一次更衣室□ 一更洗衣洁具间□ 二次更衣室□ 抗生素、普通药调配间分别使用独立空调系统 是□ 否□ 独立危害药品调配间 是□ 否□ 各功能室净化级别 一次更衣室、洗衣洁具间设计是否十万级标准 是□ 否□ 二次更衣室、调配室设计是否万级标准 是□ 否□ 温度监测设备 无□ 有□ 湿度监测设备 无□ 有□ 气压监测设备 无□ 有□ 通风换气设施 无□ 有□ 静脉用药调配中心图纸评估申请表 仪 器 设 备 层流净化台 水平式数量（台）、型号 垂直式型数量（台）、型号 生产企业 生物安全柜 A2型数量（台）、型号 B2型数量（台）、型号 生产企业 拟配备自动化设备：贴签机□ 自动摆药机□ 分拣机□ 配液机器人□ 其他 药品储存 二级库面积 ｍ2 共用 □ 单用 □ 常温库面积 ｍ2 冷藏库面积 ｍ2 阴凉库面积 ｍ2 制定有并能提交以下相关文件： 静脉用药调配中心平面布局图，空调及送、回、排风管路布置图，风口布置图，气流组织与风量平衡图，洁净级别布置图 有□ 无□ 电子版深化图（DWG版、PDF版） 有□ 无□ 其他（自行在下列补充）： 申请单位保证 以上内容及所有提交资料均真实、准确。 盖章（签字） 年 月 日 评估专家意见 签字（组长） 年 月 日 评估结论 盖章（签字） 年 月 日