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未成年学生监护服务申请表-学在加拿大
未成年学生监护服务申请表
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学生和家长信息
学生信息
学生姓名 姓 ________________ 名 ________________ 性 别 男 女
出生日期 ___________ 年 ______ 月 ______ 日 护照号码
电子邮件 联系电话
过敏史和病史(如被监护⼈有意隐瞒过敏史和病史,⼀旦发⽣严重后果监护人不承担任何责任)
食物过敏 否 是 如有请列出
药物过敏 否 是 如有请列出
其他性质过敏(如花粉) 否 是 如有请列出
心脏病或其他心血管疾病史 否 是 如有请列出
精神类疾病史 否 是 如有请列出
哮喘史 否 是 如有请列出
其他可能危及生命的疾病 否 是 如有请列出
家长信息
姓 名 出生日期 联系电话 电子邮件
父 亲
住址:
姓 名 出生日期 联系电话 电子邮件
母 亲
住址:
W: E: info@ T: +1 (416) 273-8363
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