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PRESSURE ULCERS SRRSH  伤口评估及记录 课程概要  伤口评估和记录的重要性  伤口的分类  伤口相关术语定义  伤口评估的内容和方法  伤口评估的记录 Wound assessment and  document 伤口定义 因受伤或手术导致任何组织的连续性遭受破坏。  广泛性定义：身体组织结构或器官，遭受到破 坏，如刀伤，手术伤口。  狭义性定义：即指皮肤组织受损，大都需要医 疗照护才会癒合的，如压疮。 伤口涉及的学科  • 外科：感染性溃疡、外伤、癌性溃疡、结核性溃疡  • 血管外科：缺血性溃疡、静脉曲张性溃疡  • 内分泌科：糖尿病性溃疡  • 神经内科：压迫性溃疡（压疮）  • 皮肤科：爱滋病性溃疡、梅毒性溃疡、皮肤炭疽  • 职业病科：腐蚀性溃疡、放射性溃疡  • 妇科：急性女阴溃疡  • 放射科：放射性溃疡 评估目的  提供伤口的基本资料  制定治疗和护理计划  评估治疗/护理的效果  促进沟通、促进连续护理  判断治疗费用和愈合的大概时间  有效的伤口护理  消除或控制病因  提供全身系统支持  适当的局部治疗 完整的伤口评估  一般状况的评估  全身系统性因素的评估  伤口局部性因素的评估  伤口对患者的影响 完整的伤口评估内容  伤口患者整体状况： 营养、疼痛、疾病、心理。  影响伤口癒合系统性因素： 水肿、大小便失禁、药物、老化、凝 血。  影响伤口癒合局部性因素： 感染、血循、基部湿度及渗液量。 病患评估Patient Assessment  伤口发生时间（何时发生？）与持续时间（多久了？）  相关影响伤口癒合的疾病与因素  药物治疗  最近的检验值与培养结果  营养状况  活动及移动性  失禁状况  目前主要采取照护的方法  身心的议题 伤 口 史 评 估 方 面  询问病患伤口发生时间？  持续时间多久？  伤口是否反覆发生？  伤口相关的确立诊断  先前伤口处置方法为何？ 伤口的病因         机械性 化学性 血管病变性 过敏性 感染性 放射性 温度性 恶性肿瘤伤口 影响伤口愈合的局部因素  伤口感染  外物、结痂和坏死组织  局部伤口太干燥  局部伤口过分肿胀  局部伤口受摩擦、牵拉或压迫  局部伤口组织缺氧  无效的血纤维蛋白分解 影响伤口愈合的全身性因素  血管功能不全  营养不良  新陈代谢疾病  年龄  免疫力降低  药物的使用  神经系统障碍  心理因素  凝血功能障碍 伤口分类的方法  按愈合时间分类  受伤原因分类  按皮层受损程度进行分类  按颜色分类  按分期分类 合的伤口. Wound assessment and  document 伤 口 分 类 －1 (wound categorization) •根据愈合的时间和长短  急性伤口(acute wound): 突然形成，可在短期内愈  慢性伤口(chronic wound)：需长时间治疗才能 慢慢愈合的伤口，时间一般 大于2个月. 急性伤口  突然发生和持续时间短的伤口  对治疗迅速发生反应  没有感染的愈合  愈合过程及时、有规律  能维持解剖上的完整性：手术切 口、皮肤擦伤、供皮区、烧伤 长期或反复复发的伤口： 压疮 下肢血管性溃疡 糖尿病足溃疡 其他难愈合创面 慢 性 伤 口 慢性伤口感染的症状与徵象  Erythema 红肿  Induration硬结  Warmth around the wound 伤 口周围温暖  Pain or tenderness 疼痛或压痛  Poor granulation tissue : dull, friable不佳的肉芽组织形成:感 觉迟钝，易碎的  Purulent or increased wound exudate化脓或伤口分泌物增加  Maceration 浸润  Edema 水肿 受辐射线引起的伤口：如放射性 治疗的伤口 Wound assessment and  document 温度损伤伤口：如烫伤、冻伤 Wound assessment and  document 化学性损伤伤口：如强酸、强碱 等引起的伤口 血管性病变伤口：如静脉性溃 疡、动脉性溃疡、 神经性的溃疡 Wound assessment and  docu