急性上消化道出血诊治专家共识PPT课件.pptVIP

;;概述;急性上消化道出血急诊诊治流程; ;对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施;;急性上消化道出血急诊诊治流程;心电图、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血;常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品;紧急处置（2）;经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗;常用药物;生长抑素;;;;抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块???成，避免血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等 血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应超过24h。 抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水中，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。;对血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗； 对血友病患者，首先输注凝血因子，同时应用用质子泵抑制剂； 对凝血功能障碍患者，目前的治疗观点：①输注新鲜冰冻血浆；②首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原；③血栓弹力图监测引导下的成分输血。凝血功能障碍患者的止血治疗规范：新型口服抗凝剂增加胃肠道出血的风险，但经治疗纠正后国际标准化比值（ＩＮＲ）在１．５～２．５，可进行内镜检查治疗。 输血的阈值仍存在较大争议，但较一般指南中推荐指征有所放宽。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素Ｋ，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素８ｍｇ，加入冰生理盐水100-200ml） ;可有效控制出血 复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条件 根据病情8~24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，若无出血即可拔管 ;应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式 治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对有高危征象的患者应在12h内进行；对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行急诊内镜检查。 ;无法控制的患者应及早考虑 推荐等待介入治疗期间可采用药物止血（生长抑素+PPI）以提高介入成功率，降低再出血发生率;以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干预 外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率;急性上消化道出血急诊诊治流程;;;是否存在活动性出血的评估;;（一）心血管功能障碍诊断标准： 1.收缩压＜100mmHg 2.平均动脉压＜70mmHg 3.发生休克、室性心动过速或室颤。 符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死 （二）呼吸功能障碍诊断标准： 氧合指数＜300mmHg即可诊断 （三）中枢神经功能障碍诊断标准： 1.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 2.格拉斯哥昏迷评分≤14分 具备以上两项中一项即可诊断 ;（四）凝血系统功能障碍诊断标准： 1.血小板计数＜100*10^9/L 2.凝血时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间延长或缩短，3P试验阳性 具备上述两项中一项即可诊断。 （五）肝脏系统功能障碍： 1.TBiL＞20.5umol/L 2.白蛋白＜28g/L 具备以上两项中一项即可诊断 ;（六）肾脏系统功能障碍 1.血肌酐＞123.76umol/L 2.尿量＜500ml/24h 具备以上两项中一项即可诊断 (七)胃肠功能障碍：