19A-5病例讨论.ppt

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19A-5病例讨论

病案讨论 党国珍,女,69岁,退休。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无特殊嗜好。月经史:15/3~4/28~30/49,经量中等,色暗红,无痛经。适龄结婚,育有1子1女,均体健。 家族史:姑姑有癫痫病史,家族无高血压、糖尿病等遗传病史。 电解质(2012-03-09 陕西中医医院)Na119.4mmol/l, Cl93.2mmol/l; 电解质(2012-03-10 陕西中医医院)Na131.2mmol/l; 电解质(2012-03-14 陕西中医医院)Na124mmol/l, Cl 90.8mmol/l; 头颅CT(2012-02-08 西安交大二附院): 双侧基底节区腔梗 脑白质变性 脑萎缩 双侧眼球形态及密度异常。 辅助检查: 血电解质(单位:mmol/L) 辅助检查:尿电解质 (单位:mmol/d) 辅助检查: 甲功:T30.500ng/ml(0.8-2.2),余无异常; ACTH(2012-03-19,本院):13.29pg/ml(5-60) ACTH(2012-03-31,金域):1.11pmol/l(=10.21) 皮质醇节律(2012-03-20):(-) 皮质醇(2012-03-31,金域): 8am:229nmol/l(上午138-690) 4pm:148nmol/l(下午69-345) 24h尿17-KS (2012-03-29) :173.9↑(13.9-55.5) 24h尿17-OH (2012-03-29) :2.49↓(5.5-19.4) 2012-3-19性激素全套 心电图(2012-03-17):窦缓,肢导低电压 胸部CT(2012-03-22): 双肺肺气肿并两肺多发感染性病变,部分为陈旧性病灶;左侧胸腔少量积液; 胸部CT(2012-03-22): 两肺病变范围较前显著变小,密度变淡;左侧胸腔少量积液已完全吸收;两肺慢支肺气肿征象。 SIADH的诊断标准为: ①低钠血症,血钠130mEq/L,血浆渗透压270mOstn/L,同时尿渗透压比其血浆渗透压高100mOsm/L以上 ②尿钠浓度30mEq/L ③肾脏与肾上腺皮质功能,甲状腺功能正常; ④临床上无容量不足或水肿。 * * 19A-5床 2012年3月17日入住我科 主诉: 乏困、无力、发作性意识障碍1月余。 现病史 1月余前无明显诱因出现意识障碍,不能唤醒,对疼痛刺激有反应,伴大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫。120急送至交大二附院,急诊查头颅CT示:脑梗塞,脑萎缩,按“症状性癫痫 腔隙性脑梗死”对症处理后,意识逐渐恢复,未住院治疗,持续乏困无力不能缓解;院外1周,再次出现意识障碍,能唤醒,不能作答,伴大小便失禁,无抽搐、口吐白沫,于陕西中医医院住院治疗,查血钠偏低,按“癫痫 低钠血症”处理后,好转出院;院外长期口服“丙戊酸钠4片,3次/日”,持续乏困无力,处于昏睡状态。10天前,因急性肾盂肾炎在陕西中医医院就诊时出现顽固性低钠,给予补钠治疗10余天,不能纠正,最低至116mmol/l,偶有恶心呕吐,持续乏力、纳差;为求进一步诊治遂来我院,门诊以“低钠待查”收住我科。自发病以来,神志清,精神差,食纳可,夜休差,小便频多,伴尿急尿痛,大便正常。 既往史:68年前8个月大时因感染“天花”后出现双目失明。6年前在西安市中心医院确诊为“癫痫”,口服丙戊酸钠,开始6片/日,后因症状好转,逐渐减量至1片/次,3次/日,1年发作次数增多,但症状较轻,不予特殊处理即可终止,自行加丙戊酸钠至4片/次,3次/日,发作次数较前减少。5年前于西安市中心医院确诊为“甲状腺功能减退症”,长期口服优甲乐“冬春季75ug/日 夏秋季50ug/日”,规律监测甲功,具体不详。4年前间断出现泌尿系感染,慢性萎缩性胃炎史4年。否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等急慢性传染病史,对替考拉宁过敏,无食物过敏史,无手术及外伤史,无输血史,预防接种史不详。 入院查体: T 36℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 身高168cm,体重60Kg,BMI 21.26Kg/m2。 一般检查:体型偏胖,车入病房,颜面部苍白,无阴毛及腋毛。 头颅检查:双目失明,眉毛脱落。 颈部检查:未见异常(甲状腺不大) 胸部检查:未见异常(肺,心正常) 腹部检查:未见异常 四肢检查:双足皮温低,左踝关节内侧可见一1cmx1cm皮肤破溃;双下肢肌力Ⅲ级,双上肢肌力无异常。其余未见异常。 入院前辅助检查: 电解质(2012-03-03 陕西中医医院):Na126.8mmol/l; 电解质(2012-03-05 陕西中医医

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