RHBNP在心胸外科手术的应用.pptVIP

基因重组人脑利钠肽(rhBNP)在心胸外科的应用 心脏病患者施行心脏手术或非心脏手术 10％-15％患者围手术期发生急性心力衰竭 5％患者出现心源性死亡 心脏病患者在围手术期容易出现 急性心力衰竭 心律失常 呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 心脏病患者围手术期并发症的主要原因 心脏原发疾病和手术应激引起交感神经系统和RAAS系统过度兴奋，导致外周血管收缩、尿量减少、水钠潴留，加重心脏负担； 心脏手术使用体外循环(CPB)过程中，因血液稀释使胶体渗透压下降，组胺、溶菌酶、自由基的释放增加了毛细血管通透性，组织间隙有较多液体进入而导致组织水肿，CPB可引起应激性血浆肾素和醛固酮升高，进一步恶化心脏功能； 手术麻醉过量时可引起中枢性心肌收缩受抑制；手术期间液体选择不当或输液过多过快，加重心脏负担 ； 急性心力衰竭的救治原则及治疗药物 改善心衰症状体征 纠正血流动力学紊乱 排除多于体液 保护肾脏功能 降低再住院率 降低近期和远期死亡率 rhBNP治疗ADHF的药理机制 重组人脑利钠肽 心脏保护作用的试验研究依据 PCWP是心衰死亡独立危险因子 重组人脑利钠肽显著改善PCWP(VMAC试验) VMAC试验－3小时其它血流动力学 rhBNP对冠脉血管扩张作用 对冠脉直径和血流量的作用(n=10) 对冠脉循环阻力和心肌耗氧量作用(n=10) 利钠排尿，降低心脏容量负荷 脑利钠肽对 SNS/RAAS系统作用 重组人脑利钠肽在心胸外科手术的应用 NAPA试验--冠脉搭桥术围手术期中预防急性肾功能不全 心脏术前控制肺动脉高压 预防术后合并心力衰竭 预防心脏移植术后合并急性肾功能不全 Nesiritide Administered Peri-Anesthesia in Patients Undergoing Cardiac Surgery (NAPA试验 ) J Am Coll Cardiol. 2007 Feb 13;49(6):716-26. 多中心随机双盲对照试验 N=279，全美54个医疗研究中心 重组人脑利钠肽给药方案 冲击剂量 2.0μg/kg 静脉滴注 0.010 μg/kg/min 连续给药24-96小时 试验目的 慢性心衰患者进行CABG手术 保护肾脏，预防急性肾功能不全 手术期间血流动力学变化 住院时间 30天＆180天死亡率 其它不良反应 两组患者术后严重副作用比较 重组脑利钠肽治疗心衰晚期合并肺动脉高压的疗效 试验设计方案 试验设计 自身对照研究 n=33 入组条件 年龄18岁以上 晚期心衰住院患者(NYHA分级IV级) 继发性肺动脉高压 标准抗心衰治疗无效 给药方案 髄袢利尿剂＋正性肌力药 (米力农或多巴酚丁胺) 脑利钠肽 负荷剂量 2.0μg/kg，静脉滴注 0.01 μg/kg/min 连续用药4天 试验结果(连续给药48小时后) 心胸外科/麻醉科 开放性试验，自身对照， N=20 入组条件 生命器官灌注不足 (符合下列任一项者) 心脏指数(CI)≤2.2L/min/m2, 静脉血氧饱和度(SvO2)60% 心脏功能异常 (符合下列任一项者) 肺动脉收缩压(PAOP)15 肺动脉舒张压(PADP)18 中心静脉压(CVP)15 重组人脑利钠肽给药 负荷剂量 2μg/kg 静脉滴注0.01-0.02μg/kg/min 连续静脉滴注48小时 试验结果-肺动脉和体循环收缩压变化 试验结果-中心静脉压和心率变化 试验结论 耐受性良好 血流动力学改善显著 未见心率加快，血压稳定 推荐术后患者出现心衰征兆或器官灌注不足时，使用rhBNP可有效改善患者的心功能和血流动力学指标 心胸外科/麻醉科 试验设计 自身对照研究 患者行心脏原位移植术，术后出现心脏灌注压增高，同时伴急性肾功能不全(Cr2.5mg/dL) 术后48小时标准抗心衰药物无效时用药 速尿、硝酸甘油 多巴酚丁胺、多巴胺、米力农 给药方案 血压正常者(SBP90mmHg,) 冲击剂量2.0μg/kg 静脉滴注0.01 μg/kg/min 低血压者(连续2次测量SBP90mmHg或MAP60mmHg，或者SVR850dynes.s.m2/cm3) 冲击剂量1.0μg/kg 静脉滴注0.005 μg/kg/min 根据临床反应调整给药剂量，最大剂量可达0.025 μg/kg/min 平均实际给药64.8小时 用药前后血流动力学变化 结论 心脏移植术后出现心衰征兆及急性肾功能不全患者使用rhBNP后12小时，临床症状体征获得显著改善； CVP降低59％(P0.001) MPAP下降42％(P0.001) PCWP下降49.2％(P0.001) 心输出量增加34％(P0.001) 尿量增加186%(P0.001) 血