【麻醉学】椎管内麻醉.ppt

椎 管 内 麻 醉 Intrathecal Anesthesia 上海交通大学医学院附属仁济医院　 概 述 一、概念： 将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉称椎管内阻滞，或称椎管内麻醉 二、分 类 蛛网膜下阻滞，简称“腰麻”或“脊麻” 硬膜外麻醉 骶管麻醉 解 剖 第一节 蛛网膜下腔阻滞(Subarchnoid analgesia) 一、概 述 1、概念：蛛网膜下隙阻滞=蛛网膜下腔阻滞=腰麻=脊麻 2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重：1.003－1.009 ） 3、感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10平面以下者称为低位脊麻 4、鞍麻；单侧阻滞：单侧腰麻 5、麻醉平面的固定 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 (一)脑脊液的生理 成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35ml 脑脊液透明澄清，pH为7.4 比重1.003～1.009 脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-170 mmH20，坐位时200-300mmH20 1．直接作用 作用部位：脊神经前后根和脊髓 阻滞顺序：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消失→本体感消失 阻滞平面差别 局麻药的临界浓度 间接作用(全身影响) 对循环系统的影响： BP, HR, SVR, CO 心脏功能 冠脉血流 血流动力学紊乱的原因 广泛交感神经阻滞→大范围血管扩张→Bp↓→回心血量↓→CO↓ 肌肉麻痹→肌纤维收缩对微血管的挤压作用↓→静脉血流↓ 肾上腺神经被阻滞，椎管内阻滞，血浆内儿茶酚胺浓度并无下降，但对刺激引起的儿茶酚胺释放能力却显著减弱→机体代偿能力被削弱 呼吸系统 胃肠道：脏器丧失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。 泌尿系统 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 适应证 下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 鞍区麻醉更合理 下肢手术 其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适 禁忌症 中枢神经系统疾病 如脊髓或脊神经根病变，对脊髓的慢性或退行性病变，疑有颅内高压 全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者 休克病人 禁忌症 脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，脊柱畸形者 老年人常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻 腹内压明显增高者 精神病、严重神经官能症及小儿等不合作病人 麻醉前准备和麻醉前用药 1．术前访视应明确： 病人是否适宜进行脊麻 采用哪一种脊麻最合理 麻醉过程可能出现的问题,应如何防治 2．麻醉前用药 普鲁卡因 ：很少使用 丁卡因 常用剂量为10－15mg， 最高剂量为20mg， 临床上以1％丁卡因lml，加10%葡萄糖及3％麻黄碱各lml，配成1-1-1溶液 常用局部麻醉药 利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制 布比卡因 为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物，常用剂量为8～12mg，最多不超过20mg。一般用0.5％－0.75％的浓度，用10％葡萄糖液配成重比重溶液。可维持 2～2.5h 体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位 穿刺部位和消毒范围 穿刺方法 (1)直入穿刺法 (2)侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开 1.5cm处作局部浸润 穿刺间隙的高低 病人体位 病人身长 麻醉药性能、剂量、浓度、容量和比重 注药速度 针尖斜口方向等 血压下降和心率缓慢 呼吸抑制 恶心、呕吐 ①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢； ②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加； ③手术牵拉内脏 预防与处理 并 发 症 (一)头痛 轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失 中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液2500-4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药 严重头痛：a.除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法，如果第1次注血后不能完全消除头痛，可行第2次注血，其成功率甚至可达到99％；b.硬膜外持续输液 并发症 (二) 尿潴留 原因 预防与处理 神经并发症 原因与防治：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤 脑神经受累：发生率平均为0.25% 假性脑脊膜炎 粘连性蛛网膜炎 马尾神经综合征 脊髓炎 恶心呕吐 胃肠蠕动增强； 胆汁反流入胃； 低血压； 脑缺氧； 手术牵拉内脏 第二节 硬脊膜外阻滞  (Epidu