二级甲等医院评审应知应会手册（上）.doc

前 言 2015年3月份，我院将迎来等级医院现场正式评审。等级医院评审事关医院长远发展，事关职工切身利益，事关群众健康福祉，使命光荣、任务艰巨、责任重大。全院上下一定要统一思想，高度重视，充分认识等级医院评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性。要振奋精神，严肃纪律，克服畏难懈怠情绪，把这次评审视为规范管理、提升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会，努力营造“人人关心评建，人人参与评建”的浓厚氛围，按时推进各项工作，全力以赴打好这场攻坚战。 为加快推进评建工作，确保我院顺利通过二级甲等医院评审，结合医院实际，特编辑印制《医院等级评审应知应会知识手册》,供各科室和各位员工学习参考。 医院评审办公室 二〇一四年六月 第一章 “二甲”评审对全院工作人员的要求 一、对全院职工的总体要求： 1、牢记本人岗位职责。 2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。 3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。 4、熟悉医院和本科室2015年工作计划重点内容。 5、熟悉本科室的工作亮点。 6、熟悉本科室的组织架构。 7、掌握医院发展愿景、宗旨、院歌、精神、院徽释义等文化建设内涵。 8、掌握“三重一大”事项（重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况），必须经领导班子集体讨论做出决定的制度。 9、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例会、护士长例会、医院文件等。 10、掌握“三好一满意”的内容：服务好、质量好、医德好、群众满意。 11、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。 12、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：医院质量管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会--各质量相关委员会---各职能监管部门---科室质量与安全管理小组。院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理和持续改进。 13、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心特征：全员参加的质量管理； 全过程的质量管理；全面的质量管理。 14、掌握“三基三严”的概念：“ 三基”指基础理论、基础知识、基本技能;“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。 15、熟悉医疗(安全)不良事件的归口管理部门、报告时限和处置流程。 16、熟悉投诉管理的归口管理部门、投诉受理和处置流程。 17、正确掌握六步洗手法。 18、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度（包括人员和设备紧急替代）。 19、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置。能正确使用科室配置的消防器材。 20、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救类、生命支持类设备要按时检修保养和保障24小时正常运转的要求，知晓设备故障替代方案和措施。 21、熟练掌握平安医院创建九点要求。 22、掌握医院的控烟相关要求： （1）工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作服在院内任何地点吸烟； （2）每位员工有劝阻吸烟的义务； （3）室内场所完全禁烟，不摆放烟具； （4）医院已设置室外吸烟区（仅供患者或家属），远离密集人群和必经通道，加强来院就诊患者及家属的宣教工作。 （5）办公区域垃圾桶不能有烟头。 23、掌握各种灾害发生后如何报案：（1）应保持镇定，拨打应急电话（119、110等）；说明详细灾害地点或附近目标；简述灾情状况；留电话及地址以便进一步联系。（2）按程序报告上级部门。 24、熟悉医院应急工作的归口管理部门；参加医院和科室组织的应急处置和演练，熟悉应急预案和工作流程。 25、熟知患者的权利、义务。 患者的权利：平等医疗、护理保健权；知情同意权；隐私保密权；医疗决策参予权；人格权；人生安全和财产保护权；宗教和文化受到尊重的权利； 患者的义务：及时寻求医护帮助，积极配合医护活动；提供准确、真实、详细的病情资料；交纳医疗费用；尊重医护人员；遵守医院规章制度和提出改进意见；承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。 二、对医疗医技人员总体工作要求： 1.坚守工作岗位，展现精神风貌 （1）严格考勤制度，注重着装仪表； （2）注意言谈举止，主动进行交流。 2.迎接专家访谈，学习相关知识 （1）掌握应知应会手册内容，熟悉相关法律法规； （2）熟知工作流程、本人岗位职责、相关制度尤其是核心制度。 3.提高业务水平，执行医疗规范 （1）掌握诊疗规范、技术操作常规及标准； （2）掌握病历书写规范、病历质量监控评价标准； （3）掌握危重患者抢救流程。 （4）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意