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按病种临床路径定额 限额付费管理 　　　 柳州市人民医院医保办 2012年2月16日　 近些年来，临床路径、单病种质量控制、单病种付费、单病种结算、按项目结算等高频词不断出现在各级卫生行政、医保及新农合管理部门的文件、调研、检查等内容里 。 临床路径、单病种质量控制是医疗质量管理控制的方法；单病种付费、单病种结算、按项目结算是费用结算的方式。 单病种质量控制　 卫生部于2009年5月印发了《第一批单病种质量控制指标》(卫办医政函〔2009〕425号)。制定了急性心肌梗心，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标，在全国开展了单病种质量管理控制工作 。 单病种质量控制 2010年12月13日卫生部又出台了《第二批单病种质量控制指标》，包括围手术期预防感染和肺炎(儿童、住院)质量控制指标。供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理控制工作中参照执行，纳入全国单病种质量管理控制工作病种信息报送范围。　 单病种质量控制 一、围手术期预防感染质量控制指标　　 (一)手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；　　 (二)预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；　　 (三)手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂； 单病种质量控制 (四)择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；　　 (五)手术野皮肤准备与手术切口愈合。　 单病种质量控制 二、肺炎(儿童、住院)质量控制指标　　 (一)住院时病情严重程度评估；　 (二)氧合评估；　　 (三)病原学检测；　　 (四)抗菌药物使用时机； 单病种质量控制 (五)起始抗菌药物选择符合规范； (六)住院72小时病情严重程度再评估；　　 (七)抗菌药物疗程(天数)；　　 (八)符合出院标准及时出院；　　 (九)疗效、住院天数、住院费用 病种临床路径 2011年6月20日，卫生部发布了《卫生部办公厅关于印发乳腺良性肿瘤等普通外科21个病种临床路径的通知》卫办医政字[2011]88号卫生21临床路径通知.PDF卫生部21个临床路径.doc 付费制度改革 随着我国医疗卫生体制改革的推进和基本医疗保险、新农合制度的不断完善，单病种付费逐步在国内成为研究和推广的热点。单病种付费支付方式逐步成为控制我国卫生总费用不断增长趋势的有效方法。 按疾病诊断分类定额预付 “单病种付费”的理念来自国际上目前比较推崇的“疾病诊断相关分组”的概念，是指按照疾病分类方法，将住院病人的疾病按照诊断分成若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，按照该价格向医院支付费用。它也称为按疾病诊断分类定额预付。 国外的单病种付费 1981年，美国对实行医疗保险的住院患者实施单病种收费，即同一病种的住院患者在接受医疗服务时，均由保险公司按同一标准向医院结付医疗费用，保险公司不再按实际医疗费用发生额支付。其作用是控制每个病例的医疗费用总额，达到医疗资源利用标准化。 付费方式变革的主要思想 能够合理反映医疗服务成本； 保证医疗质量和医疗安全； 有效控制医疗服务上涨的幅度； 使医疗保险和新农合经办部门和医院管理者容易操作等。 单病种付费改革的目的 1、保证医疗安全，提高医疗质量。 2、合理有效控制某些疾病诊疗成本； 3、降低老百姓的医疗费用； 4、达到因病施治、合理检查、合理 用药的目的。 临床路径与单病种付费之关系 临床路径和单病种付费两者之间是相辅相成、缺一不可的。实施单病种付费策略的前提是在确保医疗质量和医疗安全的前提下，针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的标准化的临床路径。没有标准化的临床路径，就已实行限价的特定单病种而言，其医疗服务质量将不能得到有效控制和保障。 临床路径推广在单病种付费中的积极意义 1、提高医疗服务公平性。无论贫富，均按同一标准支付特定病种的医疗服务费用。 2、更好地体现“以病人为中心”的道德理念。 3、促使医院积极主动地开展成本核算与控制。 临床路径推广在单病种付费中的积极意义 4、引导医务人员共同恪守道德规范，自觉提高执业技能，不断规范医疗行为。 5、有助于降低患者医疗费用，增加病人对医院的信任度。改善医患关系。 本院的经历一 2005年我院与柳州市医保中心签定了“约定治疗项目的协议”，柳州市职工医保病人冠状动脉造影术、换瓣术等42个项目，按约定特殊疾病定额结算标准进行结算。也称为按项目付费。 本院的经历二 2007年1月，广西壮族自治区物价局、广西壮族自治区卫生厅联合下达《关于试行单病种限价有关