治疗心血管病药物的合理应用PPT课件.ppt

血清地高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性 Rathore et al. JAMA 2003;289;871 建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml （过去为1-2ng/ml） Circ HF 2009; 2:90-97 地高辛剂量和血浓度 主张低剂量 0.25mg 5-6次/周→0.125mg/d 血浓度 0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果 房颤患者需要相对较大的剂量，与β阻滞剂联合有助于控制心室率 收缩性心力衰竭治疗流程（2009ESC） 症状性HF+LVEF降低 利尿剂＋ACEI(或ARB) 调整剂量至临床稳定 β阻滞剂 是 症状和体征持续存在? 醛固酮拮抗剂或ARB QRS120ms 是 症状持续存在 否 LVEF35% 是 否 是 否 考虑CRT 考虑地高辛、LVAD 考虑ICD 无进一步治疗 、心脏移植 否 β阻滞剂治疗心衰注意事项 心功能相对稳定，无明显液体潴留 利尿剂 ±地高辛，在开始应用ACEI后使用 极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为80～90% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持 如采用酒石酸美托洛尔治疗需每日给药3次（q8h） 治疗早期必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重 必须牢记 Get the patient to dry weight before treatment Keep the patient at dry weight during treatment 双周剂量递增给药方案 2周 2周 2周 2周 3.125mgbid 1.25mg qd 11.9mg q12h 6.25mgbid 2.5 mg qd 23.8mg q12h 12.5mgbid 5mg qd 47.5mg q12h 25mgbid 10mg qd 95mg q12h 卡维地洛：体重超过85kg，增量到50mg q12h 白：卡维地洛； 黄：比索洛尔； 红：琥珀酸美托洛尔 心率与用药的关系 静息心率＞60bpm，应该考虑使用β阻滞剂 治疗后心率下降是药物发挥作用的标志，静息心率应控制在50－70bpm 当静息心率降至50bpm以下、24小时心搏总数＜7万次时，可以酌情减量 病窦患者，置入永久心脏起搏后使用β阻滞剂 β阻滞剂使用失败的常见原因 患者病情没有得到充分稳定，治疗前应 得到患者的干体重 静脉用药停止2周以后 近期没有调整口服药物 起始剂量过大 增量速度过快 治疗期间病情变化时，没有及时调整其他用药 利尿剂、ACEI、硝酸酯等 ? 阻滞剂的起效时间 0 临床改善 临床恶化 1–2 3–4 5–6 7–8 9–10 11–12 月 β受体阻滞剂对存活的影响 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 卡维地洛（US研究） 所有原因病死率 猝死率 比索洛尔（CIBIS II） 所有原因病死率 猝死率 美托洛尔（MERIT-HF） 所有原因病死率 猝死率 HR, 95% CI 调脂药物治疗 长期、积极降脂给带来更大获益 58项他汀临床试验（治疗组76359；安慰组71962）显示： LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少百分比（%）越多； 降脂治疗持续越久，临床获益越多 心脏事件减少 （％） LDL-C降低幅度 (mg/dL) 0.2～0.7 0.8～1.4 ≥1.5 (mmol/L) ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量： 高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病） 合并应用多种药