黄岛区12·30青岛益港石业有限公司.docVIP

黄岛区“12·30”青岛益港石业有限公司 一般起重伤害事故调查报告 2016年12月30日，位于青岛董家口港区青岛益港石业有限公司（以下简称“益港石业公司”）发生一起起重伤害事故，造成2人受伤，后经抢救无效死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局、青岛港公安局董家口分局、区总工会、区交通局等部门参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长任事故调查组组长。 调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故单位基本情况及现场勘验情况 （一）事故单位基本情况 益港石业公司，注册于2014年09月29日，有限责任公司（自然人控股或投资），住所为青岛市黄岛区泊里镇麦墩村，法定代表人为陈亮，注册资本为500万，主要经营项目为加工石块为碎石并销售，现有工人约15人。 该公司现位于董家口港区内纬十五路北侧，公司驻地土地所有权归属于青岛港（集团）有限公司。 （二）事故现场勘验情况 事故现场见有一台山东大通机械科技有限公司生产的ZG-PE-750X1060型颚式破碎机，破碎机内有两块相向的牙板，用于碎石，牙板每隔40天需进行更换。碎石机上方有一台荷载5000KG的电动葫芦起重机，主要用于吊装牙板。 图1 破碎机操作平台图示 事发现场牙板长约1.9米，宽约1米，厚度约20厘米，重达1吨多，牙板正面有个工艺孔及7个凹槽，在第4个凹槽内可见新断裂的焊纹。 事故调查组组织专家对牙板上脱落的吊耳进行了勘验，情况如下：1、牙板材质为13Mn高锰耐磨钢，吊耳为普通碳钢，焊条用的是天津市金桥焊材集团有限公司生产的结506焊条，生产日期为2016年8月23日，焊材使用前未经烘培；2、牙板上残留的焊接处无可见打磨，表面油污腐蚀较重，焊缝脱落处可见焊缝熔深浅，焊缝与牙板熔合差，无包角焊；3、从公安部门调取的脱落吊耳可见，吊耳焊缝可见角焊缝焊接不连续，焊缝处夹渣、气孔未融合、咬边等缺陷，无包角焊；4、该牙板材质线胀系数大，易出现较大应力，焊后950-250度区间内，会有大量碳化物析出，使母材变脆，在有应力的情况下，焊缝与母材易开裂。 图2 牙板上吊耳焊接处图示 图3 脱落的吊耳焊接断面 （三）企业安全管理情况 经调查，该公司生产厂长仉振科为兼职安全管理人员，公司未建立安全生产规章制度，未对员工进行安全生产教育培训，未建立焊接作业操作规程，未开展过事故隐患排查治理工作，但制定了电动葫芦安全操作规程，操作规程中要求“更换牙板吊装时有工艺孔的必须吊装工艺孔，吊起重物时，重物不放在地上或平台上放平，任何人严禁靠近重物作业”。 二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况 （一）事故发生经过及救援情况 12月30日上午7时许，益港石业公司工人仉振胜打电话给生产厂长仉振科说破碎机牙板磨损严重，该换了，仉振科表示同意并安排仉振胜、丁永忠、张茂灿三人一起更换牙板。 10时许，仉振胜、丁永忠、张茂灿三人开始更换牙板，三人首先在破碎机内的旧牙板上焊接一吊耳，并将旧牙板拆卸下来，使用电动葫芦将旧牙板吊出。 接着，仉振胜将当天现场自制的方形吊耳焊接在新牙板正面凹槽处，张茂灿将准备好的铁链一端拴在吊耳上，另一端挂在电动葫芦的吊钩上，丁永忠在旁边辅助。仉振胜操作电动葫芦将牙板吊装到破碎机顶层平台上，立在那里也没摘钩，三人就一同去吃中午饭了。 12时30分左右，三人吃完饭后，继续更换牙板。仉振胜操作着电动葫芦，丁永忠和张茂灿扶着牙板，将牙板移向破碎机下料口，将牙板安装到破碎机上，仉振胜用气焊将吊耳割掉，然后启动破碎机进行试机，牙板突然脱落至1层传送带上。仉振胜重新在牙板顶端焊接了一吊耳，张茂灿挂上钩，仉振胜操作着电动葫芦，三人配合着想直接将牙板装上，但是总安装不到位。三人商量着先将牙板吊到破碎机顶层竖立着，再由仉振胜进入破碎机内调整牙板螺栓孔位置的定位铁。 仉振胜先在牙板凹槽处重新焊接了新的吊耳，再用气焊将牙板顶端吊耳割掉，仉振胜挂上钩，张茂灿操作着电动葫芦将牙板吊至破碎机顶层平台并平放