深圳市加油站安全信息普查登记表.doc

附件： 深圳市加油站安全信息普查登记表 一、加油站基本情况 加油站名称 加油站地址 现任站长 电话 手机 危化品经营许可证编号 发证日期 企业性质 职工人数 安全管理人员 持证上岗人数 占地面积 储存能力(m3) 加油站级别 加油机数量 加油枪数量 竣工验收时间 设计年加油能力(m3) 防雷装置 接地装置 建（构）筑物情况 名称 结构类型 耐火等级 层 数 高 度（m） 面积(m2) 加油亭 营业室 综合楼 配电房 储 罐 情 况 序号 油品种类 单罐容积(m3) 材 质 形 式 1 2 3 4 5 6 二、加油站主要设施与站内外建(构)筑物之间的距离 设施名称 站内外建（构）筑物 国标要求（米） 实测距离(米) 结果 备注 埋 地 油 罐 站房 变配电间 站区围墙 站外重要公共建筑物 站外明火或散发火花地点 站外民用建筑物（一类） 站外民用建筑物（二类） 站外民用建筑物（三类） 站外的厂房、仓库和储罐 站外城市道路 站外架空电力线路 其他站内建（构）筑物 其他站外建（构）筑物 设施名称 站内外建（构）筑物 国标要求（米） 实测距离(米) 结果 备注 通 气 管 管 口 站房 密闭卸油点 站区围墙 变配电间 站外重要公共建筑物 站外明火或散发火花地点 站外民用建筑物（一类） 站外民用建筑物（二类） 站外民用建筑物（三类） 站外的厂房、仓库和储罐 站外城市道路 站外架空电力线路 其他站内建（构）筑物 其他站外建（构）筑物 加 油 机 站房 变配电间 站外重要公共建筑物 站外明火或散发火花地点 站外民用建筑物（一类） 站外民用建筑物（二类） 站外民用建筑物（三类） 站外的厂房、仓库和储罐 站外城市道路 站外架空电力线路 其他站内建（构）筑物 其他站外建（构）筑物 三、加油站周边环境情况 油站方位 周边环境情况描述（建筑物或场所的名称、性质、人数、对油站的影响等） 东面 南面 西面 北面 其他方位 联系人：武剑飞;　 联系电话 表格回传传真