秦吉梅护理查房讨论记录2.doc

护理查房讨论记录 科室：妇产科 地点：护士办公室 床 女性 岁 I级 一．责任护士汇报病情及护理情况： 产妇，女 32岁，因“第一胎停经9月，下腹隐痛5小时余”于2013年1月26日上午8:20入院，入院查体：T：℃，P：R：17次／分，BP：／mmHg,体重78Kg,入院后完善相关检查，检查结果均正常后入临产室待产，产程因“头盆不称”经术前准备入手术室，在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术程顺利，于21:02分取出一女活婴，重3620g，阿氏评分10分，产妇于21:50安返回房，查体：神清，遵医嘱给产科一级护理，抗炎对症支持处理，查术口敷料干，子宫复旧可，阴道流血少。 今日查房：术后第三天，术口敷料干，尿管已拔，小便自便，肠气未通，大便未解，告知食易消化半流质饮食，皮肤完整，有少许乳汁，指导其行母乳喂养。 简要汇报曾经出现的护理问题及所采取的护理措施 护理存在的问题 所采取的护理措施 1、舒适的改变——与手术有关 1、嘱产妇勤翻身，适当活动四肢。 2、指导产妇外阴清洁，衣裤应宽松、柔软，透气性好。 2、焦虑——与担心手术预后及婴儿健康有关 1、做好产妇心理疏导，说明疼痛的原因及恢复过程减轻疼痛的方法。 2、认识到产妇的焦虑，承认产妇的感受对其表示理解。 3、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗 4、建立良好的护患关系，了解病人需要，关心安慰病人，设法解决其实 3、知识缺乏——与缺乏对剖宫产手术方面有关 1、向产妇及家属解释有关剖宫产的知识. 2、指导产妇及家属如何护理新生儿。 3、耐心解答病人提出的问题，提供适合产妇需要的学习材料，使其掌握有关术后愈合及哺育知识。 4、睡眠形态紊乱——与手术疼痛及子宫收缩有关 1、放松心情，分散注意力，保持情绪稳定。 2、告知子宫收缩是正常现象，指导轻柔子宫。 3、术后疼痛可适当用止痛剂。 5、有感染的危险——与手术创伤及不注意个人卫生有关 1、医嘱给予抗炎对症支持治疗，勤换会阴垫及内裤，保持会阴部清洁干燥。 2、产褥期禁止性生活。 6、自理能力缺陷—— 与日常活动受限制、哺乳有困难，与手术及输液有关。 1、加强生活护理 在自理能力恢复前，加强协助进食、休息、穿着、入厕及照料新生儿。鼓励自理、早期下床活动，教会婴儿护理及母乳喂养。 7、便秘——与活动减少，饮食结构不合理有关。 1、肠蠕动恢复之前，进食流质饮食，避免产气食物 护理目标 产妇自诉焦虑程度减轻或消失 基本掌握剖宫产术后与新生儿护理知识 自诉疼痛减轻或消失 生命体征正常，伤口愈合良好，无感染征象 产妇的基本生活需要能得到满足 能正确喂养新生儿，可在病区适当活动 排便通畅不发生便秘现象 出院指导 注意休息，适当锻炼。 保持个人清洁卫生 勤换会阴垫及内裤，以防感染 保持心情愉快 严格避孕，产褥期禁止性生活，半年后可上节育环 加强营养，进食高蛋白，高维生素，高热量饮食 6、避免长期蹲站、提取重物，预防子宫脱垂。 7、告产后42天门诊复诊，不适随诊。 查房性质 普通□√ 特殊□ 疑难□ 危重□ 死亡□