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顽固性高血压;12.5项目：难治性高血压;定义:顽固性高血压,不是难治性高血压;降压所药物的目标血压的争议;慢性肾病(Chronic kidney disease CKD)的定义;患病率：争议;原因分析;继发性高血压;继发高血压;截止到2012年7月为止;小剂量利尿剂肾单位序贯阻滞钠重吸收治疗;NEJM 2009; 361:2153-2164;肾单位序贯阻滞钠重吸收治疗;CKD-难治性高血压治疗-3：利尿剂;担心高血钾，糖尿病肾病患者，一般不主张在ACEI或ARB基础上加醛固酮受体拮抗剂。但是，有40%接受ACEI治疗的糖尿病肾病患者，存在醛固酮逃逸现象(Sato et al., 2003)。因此，顽固性高血压，谨慎加醛固酮拮抗剂，理论上是合理的(2005) Sato A, Hayashi K, Naruse M, Satura T. Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension 2003;41:64–68. Sato A, Hayashi K, Saruta T. Antiproteinuric effects of mineralocorticoid receptor blockade in patients with chronic renal disease. Am J Hypertens 2005;18:44–49.;醛固酮逃逸现象：在使用ACEI）过程中，抑制血管紧张素II形成，造成短期血浆醛固酮水平下降， 长期治疗: (1)血管紧张素II形成的其他途径活跃，如糜蛋白酶途径，从而继续刺激醛固酮的产生。 (2) 当血管紧张素Ⅱ被部分抑制时，醛固酮合成的其他刺激因子发挥作用，如ACTH，心钠素，高钾血症等。 (3)血浆高密度脂蛋白(HDL)与醛固酮浓度有相反的关系，所以高脂血症和HDL降低，增加醛固酮产生。 存在醛固酮逃逸现象，说明仅仅ACEI不 足以抑制醛固酮形成，支持小心加醛固酮受 体拮抗剂（注意监测高血钾）。 ;增加醛固酮;Medically refractory renovascular hypertension.;; 正常血压与高血压患者肾动脉病变患病率 正常血压（303例） 高血压（193例） 年龄，岁 正常 病变 正常 病变 31-40 7 3 6 10 41-50 26 8 14 22 51-60 99 35 28 50 60+ 69 56 15 48 ? Eyler WR, Clark MD, Garman JE, et al. Angiography of the renal areas including a comparative study of renal arterial stenoses in patients with and without hypertension. Radiology 1962;78:879-892.;肾动脉狭窄最常见原因;;;广泛钙化，31岁，诊断为大动脉炎;;;;病理检查直径≥6 cm的肾上腺肿瘤（手术摘除）发现，25%的≥6 cm的肾上腺肿瘤中隐藏着腺癌。专家一致的观点，包块4-6cm大小，即便不是恶性肿瘤，也要密切随访，或干脆切掉(Grumbach et al., 2003)。 肾上腺显像（scintigraphy）：具有功能的肾上腺皮质，能够摄取碘化胆固醇衍生物NP-59而显像，但是多数恶性肾上腺肿瘤不显像。能够摄取NP-59的肾上腺包块几乎均为良性，不摄取的包块，不论是原发性还是转移的，几乎都是恶性肿瘤（Gross et al. 1994)。这项检查的敏感性100%，特异性71% (Maurea et al., 2002)。 从NP-59显像问世以来，已经很少再用针吸 (FNA)肿瘤组织，活检排除恶性肾上腺瘤(Young, 2000). 激素水平：有报告129例肾上腺癌, 40 例有内分泌病表现，最常见内分泌表现为皮质醇或雄激素过多 (Crucitti et al., 19960)，某些肾上腺癌患者血浆硫酸脱氢表雄酮升高,而2/3良性肾上腺瘤患者血浆硫酸脱氢表雄酮降低(Terzolo et al., 1996)。 ;肾上腺功能亢进检查：发表的26个系列