苦情申立书-神奈川県国民健康保险团体连合会.pdfVIP

様式第 1 号 苦 情 申 立 書 申立書作成日： 平成 年 月 日 神奈川県国民健康保険団体連合会 行 次のとおり介護保険サービスの提供に関する苦情を申し立てます。 [１]申立人（記入者） （男 ・女） （日中の連絡先） (ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ) 電 話 番 号 氏 名 年齢 歳 〒 住 所 ３ その他の場合は下記の（1）から(3)の該当に○をしてください｡ １利 用 者 本 人 また、(3)の方の場合は( )に続柄等を記入してください。 利用者（当事者） ※なお､その他の場合は､利用者本人の同意が必要です｡ ２法 定 代 理 人 との関係 (1) 配偶者 (2) 親子 (3)その他（ ） ３ その他 [２]サービス利用者又はサービス利用を希望した者（当事者） （男 ・女） (ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ) 生 年 月 日 氏 名 年齢 歳 明･大･昭･平 年 月 日 〒 電話番号 住 所 （携帯番号） 要支援 １・２ 保険者名（市区町村） 被保険者証番号 要介護度 要介護 １・２・３・４・５ ※利用者（当事者）が申立者ご本人の場合氏名、住所、電話番号の記入は不要です。 [３]苦情の対象事業者等 苦情にかかる事実のあった日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 〒 所在地 ・ 事業者名 電話番号 （ＴＥＬ） 介護保険サービス 事業者番号 の種類 申立の趣旨 ※なお、詳細は ［４］【苦情申立書別紙】に記入してください。 【個人情報に係る承諾及び同意】 〔左記内容をご確認のうえ○印を記入してください。〕 私は、苦情申立に伴う調査に関する必要な記録等個人情報に係る関係資 料（以下「資料」という。）について、神奈川県国民健康保険団体連合会 （以下「国保連」という。）が、介護サービス提供事業者（以下「事業者