2012ESMO结直肠癌诊疗共识指引解读.PDF

2012 《ESMO 结直肠癌诊疗共识指南》解读 中山大学附属肿瘤医院 陈功 2012 年11 月，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）颁布了《ESMO 结直肠癌诊疗共识 指南》（ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer，下称共识），发表于《肿瘤内科学年鉴》（Ann Oncol 2012， 23：2079）。这篇共识源于在瑞士卢加诺举行的ESMO 结直肠癌（CRC）共识会议 讨论，会议汇集了37 名领域专家，覆盖全球大多数国家和地区。基于会上形成 的初步共识，经会后进一步完善和所有参与者审阅，最终成文发表。本文将就《共 识》中结直肠癌肝（肺）转移患者的治疗决策部分，着重解读。 晚期结直肠癌的疗效预测因子 晚期结直肠癌的治疗中，准确的疗效预测指标对有效的治疗方案选择、降低 毒性和提升成本效益均意义重大。但是，迄今为止，仅有KRAS 基因的疗效预测 价值被证实，KRAS 突变排除了对EGFR 单抗治疗的有效性。石蜡包埋的原发或转 移的肿瘤组织均可用于KRAS 分析（免疫组化或测序）。而这一预测指标也贯穿了 ESMO 共识对晚期CRC 治疗推荐的始终。 而贝伐珠单抗尚无预测标志物。 晚期CRC 患者的分组治疗策略 根据肿瘤（位置、生长速度、相关症状、化疗敏感性等）、患者（年龄、伴 发病、治疗耐受性等）、治疗的可获得性等因素，共识将晚期转移患者划分为4 组（图1）。针对不同分组患者的不同治疗目标，制定治疗方案，是晚期CRC 治 疗的关键。 图1 决定不同治疗目标分组的因素 分组患者的一线治疗选择 基于不同分组患者独特的治疗目的，共识给出了相应的一线治疗选择供临床 参考（表1）。 但是，参与共识制定的专家也强调，最佳治疗决策的选择，应该基于对患者 病情客观详实的评估，并通过多学科医疗团队（MDT）的讨论，在充分考虑患者 意愿的基础上最终决定。 在临床实践中，可以根据患者的具体情况和医生的经验水平进行合理调整。 表1 不同分组患者的一线治疗选择（肿瘤KRAS 野生型部分） a 共识推荐，但应该根据个体主客观情况调整； b FOLFOXIRI：只有结果相 互矛盾的2 个Ⅲ期研究； c FOLF （XEL）IRI + Bev：无随机研究数据； d 肿瘤 负担小、无症状、惰性疾病者可选，密切随诊至确定进展（非症状出现）； e 适 于出现特殊原因需要（且能耐受）更强烈治疗的第3 组患者; Cet 西妥昔单抗， Pan 帕尼单抗，Bev 贝伐珠单抗。 第0 组患者 肝脏和（或）肺部转移灶是否属于初始可切除范畴的，需要MDT 团队根据以 下因素决定：手术的可操作性、患者对治疗的耐受情况、肿瘤原发灶及其他潜在 转移灶情况、肿瘤的生物学特征等。 对于符合EORTC 40983 研究入组标准的初始可切除的患者，标准治疗是接受 FOLFOX 方案的围手术期化疗。但同时应通过密切影像学随诊，以避免术前化疗 中的肿瘤消失。尤其单发、直径＜2 cm 的肿瘤，为避免上述情况发生而贻误手 术，可采用先手术后辅助化疗。 但目前对于术后辅助化疗及其药物选择仍缺乏有力证据。共识指出，对于未 接受围手术期化疗的肝转移灶R0 切除患者，术后可进行6 个月的辅助化疗。 第 1 组患者 即转移灶潜在可切除的患者，其治疗目的是通过化疗和靶向药物的转化治 疗，将初始不可切除的肝脏（或肺）转移灶转化成为可切除病灶，并通过手术达 到根治肿瘤的目的。这显然是唯一使患者有望长期生存和治愈的方法。 虽然化疗后的完全缓解（CR）对肝转移灶的预后是非常重要的，但应该在转 移灶消失前进行切除，避免CR 发生。 因而，一线治疗应该选择活性最强的、最能有效达到肿瘤缩小目的的化疗和 靶向治疗方案。基于此，ESMO 共识指南推荐分析了以下几种选择： 两药化疗 尽管5-FU/LV 联合伊立替康或奥沙利铂方案可以使高达40%初始 不可切除的患者获得肝转移灶切除的机会，但是2 年内的肿瘤复发率高达