阮祥才等硬膜外腔注射 .pptxVIP

阮祥才等：硬膜外腔注射的争议与应对——摘自《麻醉平台》》颈腰疼痛作为最常见的慢性疼痛，在人类的发病率高达54%~80%。硬膜外腔激素注射（Epiduraksteroidinjection,ESI）,指的是将糖皮质激素注射入硬膜外腔隙，属于一种极为常见的颈腰疼痛的治疗手段。国外目前基本上都是在X线或者CT引导下进行操作。近年来，ESI 应用呈增长趋势，比如，美国65岁以上老年人医保显示，2000年ESI治愈率为2.1%，到2011年ESI的治愈率达到4.5%，约300万人次。大部分的ESI报道证据主要集中在疗效方面，而安全性证据极少。偶尔的不良反应均为短暂、轻微的。但是零散的报道显示ESI具有灾难性的中枢神经系统损害风险。其中包括5例腰段注射的，截瘫3例、横贯性脊髓炎1例和脊髓缺血性截瘫1例。颈段注射严重不良事件报道8例，分别是小脑缺血和脑干嵌顿疝2例、颈髓缺血性四肢瘫3例、脊髓后动脉缺血梗死1例、颈髓前部缺血并死亡1例、大面积脑干和丘脑梗死1例。后续研究显示，颈段ESI出现脊髓损伤，可能是因为镇静过深、无X线引导和造影；经椎间孔途径注射倍他米松、甲泼尼龙和曲安奈德三种“颗粒性”激素，都有并发脊髓截断性梗死的可能性。其可能的机制是颗粒性激素误入神经根伴行动脉，再通过交通交通动脉进入、堵塞脊髓前动脉；另一个机制是颗粒性激素通过穿刺针损伤的或者直接刺中的动脉血管进入脊髓前动脉。2011年，美国麻醉学委员会主席，就ESI的神经系统灾难性风险，致信美国联邦食品药品管理局,FDA。FDA随即启动ESI评估，回顾了不良事件的上报系统和相关发表文献，发现用于ESI的激素主要有倍他米松、地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙和曲安奈德五个可注射激素药物，都属于非适应性应用，相关并发症包括卒中、截瘫、四肢瘫、脊髓梗死和死亡等，共有131例，其中蛛网膜炎41例。需要指出的是，所有这些神经系统灾难性损伤都与“颗粒性”激素有关，而“非颗粒性”激素（D.X.M、氢化可的松）不良反应均持续时间短暂且可逆。2014年FDA给出的安全警示就是ESI运用激素的有效性和安全性并不明确，糖皮质激素也没有硬膜外腔注射的适应症。此结论一出，美国疼痛医师急了。美国疼痛协会成立的专家组挑战这个安全警示，给出自己的修订意见。该意见后来发表于2015年的《麻醉学》期刊上。一共7条修订意见，包括“颗粒性”激素不适用于颈段、腰段先运用“非颗粒性”，疗效不好再运用“颗粒性”激素等等。2014年11月，FDA为此事专门成立一个外部专家咨询委员会，但是这个委员会内部意见也不协调一致。后来进行投票，15赞成7反对1弃权，但是赞成票的委员大多数认为，应禁忌颈段椎间孔途径注射“颗粒性”激素而放宽腰段的注射。最后，FDA维持原来的安全警示，也不放宽腰段的注射。综上所诉，既有的证据尚未能明确ESI这种极为常见治疗手段的有效性和安全性。ESI的有效性证据倾向于支持神经痛具有一定的短期疗效，而对椎管狭窄所致腰腿痛可能并无有益效果。美国疼痛医师协会的建议已经在美国同行内遵循运用了，这也值得我们参考。ESI短期和长期的效果可能取决于疾病的选择，仍有待于脊柱介入治疗相关专科进一步研究和筛选。