龙岩市市政基础设施工程施工預選承包商申请表.docVIP

附件二 龙岩市市政基础设施工程施工预选承包商申请表 （市政工程总承包专业） □市政工程A 类 □市政工程B类 □市政工程C类 申 报 企 业： （公章） 填 报 日 期： 年 月 日 填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。 二、本表用于建筑施工企业申请进入龙岩市房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录。 三、申请企业要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理。 四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除评分保留一位小数外，其余均为整数。 五、表四填写达到《龙岩市房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法》第十三条第（四）项规定的评分标准和条件的项目。 六、表五评分表中达标情况均按《龙岩市房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法》第十三条的规定计算。 七、申请材料均应提供原件核对，未提供原件核对的视同缺件处理，不予评审。 企业法定代表人声明 本人郑重声明： 本企业特此申请 2011 年度龙岩市级市政工程 A B C 类预选承包商 。 本企业此次填报的《龙岩市市政基础设施工程施工预选承包商名录申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《龙岩市建筑工程和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法》（龙政建筑[2010]22号）第九条规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明和材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本企业愿承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。 企 业 公 章： 企业法定代表人（签名）： 年 月 日 一、企业及在岩分支机构基本情况 企业名称 联系电话 营业执照注册号 企业法人代码 主项资质及市政资质等级 资质证书号及 有效期或年检时间 安全生产 许可证号 安全生产 许可证有效期 至 年 月 日 注册资金 万元（以建筑业企业资质证书上的为准） 详细地址 邮编 ××××××× 法定代表人 及联系电话 企业联系电话及传真 营业 范围 主营：×××××××××（以营业执照为准） 兼营：×××××××××（以营业执照为准） 分支机构名称 在岩分支机构详细地址及邮编 分支机构联系电话及传真号码 分支机构 负责人 固定和移动电话 在岩工商营业执照注册号 工商注册时间 年 月 日 在岩税务登记证号 税务登记时间 年 月 日 在岩分支机构固定办公场所面积 M2 填表说明： 1、本市建筑业企业仅填报企业基本情况，分支机构情况不用填写。 2、申请人应提供以下材料复印件，持原件核对： （1）营业执照、税务登记证、资质证书、安全生产许可证； （2）市外企业企业还应提供在岩分支机构营业执照、税务登记证、在岩自用产权证或租凭合同及产权证、企业注册地设区市级（或省级）建设行政主管部门有关工程质量、安全生产的证明。 3、“分支机构名称”一栏和在岩工商营业执照的名称一致, “在岩分支机构固定办公场所面积”和产权证或租赁合同一致。 二、市外建筑施工企业在岩分支机构办公设施和 管理规章制度的情况 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××鬃鬃鬃鬃鬃?鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃鬃?