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中国光学工程学会科技创新奖 申请书 （2015-2017年度） 类 别：技术 / 产品 类 申请单位（盖章）： 项目名称： 主要完成人（按顺序）： 填 表 声 明 与 保 证 本单位（本人）自愿作出以下声明和保证： 一、申请书的填写仅为向中国光学工程学会、中国高科技产业化研究会申请中国光学工程学会科技创新奖的评奖之用，所有提交的材料需供专家评审；本次提交的所有材料不要求退还，本单位（本人）已对所有申请材料自行备份留底。 二、本单位（本人）提交的申请资料真实、准确和完整。本单位（本人）同意，组委会有权采取任何合法方式核实申请资料的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致产生任何纠纷或损失的，本单位（本人）将依法承担相应责任。 三、本单位（本人）清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。组委会可因评审需要而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位（本人）的同意。组委会在履行了必要的注意义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 四、本单位（本人）清楚，为了保证专家评审的公正性，申请单位（个人）均可提出不超过2名专家作为本次评审时需回避的专家。本单位（本人）（提出/不提出）回避的专家（名单见附件）。 法定代表人（委托人）/个人签字： （单位公章） 年 月 日 一、项 目 基 本 情 况 申请单位 （盖章） 组织机构代码 项目名称 中文 英文 完成人员 （按顺序填写） 项目类别 光学 / 激光 / 光通信 项目名称可否公布 可 否 主 题 词 任务来源 1、国家、省市科技计划 2、单位自定 3、个人自选 4、其它 国家、省市科技计划名称和编号 不属于国家、省市区科技计划项目不需填写此项 项目起止时间 起始： 完成： 参评种类 技术创新奖 优秀产品奖 联 系 人： 移动电话： 联系电话： 传 真： 二、项 目 详 细 内 容 1．详细内容（概况、背景、意义、效果，纸面不敷，可另增页） 栏 目 年 份 销售收入 年度销售收入增长率 年度利润 增长率 年度纳税 增长率 2015年 2014年 累 计 涉及经济效益需要说明问题： 主要完成单位财务部门盖章： 年 月 日 7．社会效益（不超过600个汉字） 三、 项 目 曾 获 奖 情 况 奖励时间 获奖名称 授奖部门 备注 本表所填科技奖励是指本项目曾获科技奖励的情况： 1、包括国家、省、市、区政府授予的科技奖励； 2、经登记备案的社会力量设立的科技奖励，但不包括商业性的奖励。 四、知 识 产 权 情 况 授权（申请）项目 名 称 知识产权类别 知识产权授权 （申请）号 专利权人 授予或批准部门 本栏知识产权情况是指：专利申请或专利授权（发明专利需注明申请号、公告号、批准号），已获得的著作权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、动植物新品种权、农业新品种等行业认定证书。（需按顺序附证书复印件） 五、主要完成单位及项目完成人员情况表 主要完成单位名称 单位性质 联系人 联系电话 （含手机） 传真 电子邮箱 通讯地址及邮政编码 第一完成人 姓 名 性 别 民族 出 生 地 出生日期 党派 工作单位 联系电话 通信地址 邮 编 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业院校 文化程度 学 位 职务、职称 专业、专长 毕业时间 曾获奖励及 荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 年 月至 年 月 有两个或两个以上的完成单位，每个完成单位各填写一张 随附材料清单如下：