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遠傳 市話服務申請／異動書 本申請書於下列申請日起，依本公司網站所刊登之服務契約即予生效，立約人為新世紀資通股份有限公司(契約內為甲方)及下方用戶名稱(契約內為乙方)，其用戶名稱及其他相關申請資料記錄於下表內： 個人 營利事業單位 非營利事業單位 新申裝 退租 / 終止服務 異動 其它：　　　　暫停服務恢復服務 申請日期：　　年　　月　　日 用戶編號：　　　　　　　　　　　　 用戶基本資料 用戶名稱： 身分證編號或統一編號： 生 日：年月日 電話：（） 傳真：（） E-mail： 戶籍/公司地址：（縣市）（鄉鎮市區）（路街） 段 巷 弄 號 樓之 安裝地址：同戶籍/公司地址 同帳單地址 其他：（縣市）（鄉鎮市區）（路街）段巷弄號樓之 帳單地址：同戶籍/公司地址 其他：（縣市）（鄉鎮市區）（路街）段巷弄號樓之 企業負責人： 身分證編號： 企業聯絡人：電話：（） *手機：傳真：( ) *Email： 帳務聯絡人：電話：（） *手機：傳真：( ) *Email： 技術聯絡人：電話：（） *手機：傳真：( ) *Email： 申請服務／電話號碼明細表 POTS類別 (*申請POTS必填) POTS NGN POTS(可去電顯示代表號) 申請一般發受話線路 一般電話線（兩線式） 安裝兩進式路由器，單線電話線 (料號: 3CPOND101AT)，進交換機線 (料號: 3CPOND100AT) 共用網內ADSL線路, 線路數量: 新申請網內ADSL線路 已有網內ADSL線路, 線路編號: T1（23路）E1（30路），共中繼線 通訊協定：PRI / PRA 其他：（需專案處理） 申請號碼 一般電話線（兩線式 / POTS）－，區間 ～ 共號 （E1 / T1）－ （E1 / T1）分機直撥用電話號碼（DID） 啟動外撥時顯示DID全碼 電話號碼（代表號）：－，分機區間：～ 共_號（以100號為單位） 可供查號服務 代表號碼 所有號碼 傳真號碼－ 同用戶名稱 其他名稱___________________________________ 更名或換號 新租用人名稱________________________________ 新租用號碼－ 通話明細 申請通話明細 序號 u0電話號碼 (號碼不足時，請續填號碼明細表) 受話專用（無法選用加值服務） 加值服務（新增請打ˇ，拆裝請打x） 併用專案 免費項目 收費項目 去電號碼不顯示 話中插接 自動尋線（請註明代表號及子號） 指定轉接 發話專用 按時叫醒 限撥服務(請詳述限撥內容於表單空白處) 三方通話 直撥熱線 拒接國際來電服務 去電號碼顯示代表號(NGN POTS專用) 1 2 3 4 注意事項 代理人／法定代理人 指定專用章 依主管機關規定: 公司戶申請時請檢附 1. 負責人身分證正反面影本 2. 公司登記之相關文件(其中一份即可)影本 核准公文 設立、變更或抄錄登記表 完稅證明 之市場9/04/13 2009/04/13前設立之公司營利事業登記證未變更者仍可受理 個人戶申請時請檢附身分證正反面影本及第二證件影本3333333 代理人/法定代理人：本人確實由本申請書用戶授權代辦申請手續事宜，如有虛假偽冒之情事，願負全部法律責任。 申請人未成年者：本人確實為申請人之法定代理人茲同意申請人申辦本服務申請人如有積欠費用本人願負連帶清償責任 代理人/法定代理人： (簽章) 身份證號碼/護照號碼： 聯絡電話： 日期：// 以下列印章作為與貴公司間往來之專用章，惟新世紀資通仍保有是否接受之權利： ※該專用章可用於本服務以外之他項服務，包括但不限於該項服務之增加、變更、終止等 ※本印章若有異動，請附上新舊印章並於下方加蓋公司大小章以茲聲明同意新印章做為與貴公司間往來之專用章。 公司蓋大小章/機關用戶蓋關防及主管章 經銷商蓋印 新世紀資通(股)內部作業 1.本人已詳細閱讀、充分了解並同意新世紀資通網路資料中心業務服務契約之所有內容，或已攜回審閱 該契約二日以上。 2.茲聲明本申請書所填載資料均