临床医技科室9月份质量检查结果汇总-济宁医学院附属医院.DOC

医疗质量简报 Medical quality presentations 2017年 第9期 济医附院兖州院区 医务部 2017年9月 目 录 一、9月份质量检查总结与分析 3 二、9月份病历质控情况 4 三、9月份手术统计 5 四、9月份死亡病例分析 7 五、9月份处方点评 7 六、9月份输血管理 9 七、9月份医疗安全（异常）事件分析 11 八、9月份知情同意书患者本人签署率 11 九、9月份医疗质量评价院级指标月报表 13 附件1：临床、医技科室9月份质量检查结果汇总 14 附件2：9月份医疗质量评价科级指标月报表 26 一、 （一检查情况： 项目 检查数量 不合格数量 相关问题及科室 科主任负责制 28 5 业务学习未按计划进行：产一科 质控计划不全：胸外科、眼科、脊柱外科 业务学习内容不规范：手足外科 科室质控 28 5 质控计划不全：乳甲外科、口腔科、肝胆胃肠外科 缺少一次科室质控记录：手足外科、皮肤科 科周会 28 0 落实患者安全目标 26 0 科室病历讨论记录 26 0 1. 科室检查情况： 科室病历随访 科室 随访例数 符合例数 诊断符合率 113 109 96.4% 医学影像科 91 88 96.7% 病理科快速冰冻与石蜡切片诊断对照情况 科室 符合例数 诊断符合率 备注 病理科 92 91 98.9% 1例冰冻诊断“乳腺纤维腺瘤”，石蜡切片最终诊断为“乳腺叶状肿瘤”。两种肿瘤有时在组织学上不易鉴别，在区分困难时强行鉴别开来亦无必要，均为良性纤维上皮性肿瘤。该冰冻诊断不影响手术方式。 整改措施： 1.反馈科室，要求科室针对不符合病历进行讨论学习，避免再次出现 2.医务部加强对医技科室的 3.定期请外院专家来院进行专科知识讲座，加强业务学习。 相关数据分析 ? 急诊 心内科 合计 人均植入支架数量 数量 占出院患者比例 造影手术（人次） 12 70 19.4% 82 - 支架手术（人次） 7 20 5.6% 27 - 支架数量（枚） 9 28 -- 37 1.37 9月份心内科出院人数360人。 9月份合计行造影手术82人次，支架27人次，植入支架数量37枚。 急诊医学科行造影手术12人次，支架7人次，植入支架数量9枚。 心内科行造影手术70人次，支架20人次，植入支架数量28枚。 2. 门诊病历检查情况 2017年9月份共检查门诊病历 3088份，合格3061份，合格率99.1%。具体情况如下： 2017年9月份门诊病历书写 前三名的科室依次是：口腔正畸、肛肠外科、产房； 个人前三名依次是：耳鼻喉科：王传民；口腔正畸：康丽颖；急诊外科：马利民 存在问题 9月份 备注 3 乳甲外科、康复医学科、耳鼻喉科 雷同病历 2 肾内科、眼科 （四）整改措施： 1.加强医疗质量管理，发现临床工作中存在的缺陷及时反馈，不断提高医疗质量，进一步保证医疗安全。 2.针对和核心制度及出院记录出现的问题，反馈至相关科室，整改，并将出现问题列为下月重点质控。 科室模板，完善电子病历系统 4.不合格项计入科室当月质量考核。 二、9病历质控情况 ）病历 9月份网上监控运行病历300份，具体运行病历发现问题汇总如下： 项目 出现问题 检查例数 9月份 涉及科室 不合格数量 占比 入院记录 小时未完成入院记录 280 1 0.4% 神经外科（1） 现病史不规范 280 6 2.1% 肿瘤科（2）、ICU（1）、胸外科（1）、消化内科（1）、神经外科（1） 既往史与入院评估矛盾 280 1 0.4% 产二科（1） 诊断不规范 280 2 0.7% 口腔外科（1）、脊柱外科（1） 病程记录 280 0 0 ? 病程记录超时书写 280 15 5.4% 肿瘤科（2）、脊柱外科（2）、眼科（1）、胸外科（1）、心内科（1）、手足外科（1）、泌尿外科（1）、口腔外科（1）、急诊病房（1）、呼吸内科（1）、关节外科（1）、创伤外科（1）、产一科（1） 会诊制度执行情况 280 1 0.4% 脊柱外科（1） 缺少相关谈话记录或知情同意书 280 3 1.1% 泌尿外科（1）、脊柱外科（1）、妇科（1） 手术指征不明确 280 1 0.4% 产二科（1） 三级医师查房制度 280 2 0.7% 急诊病房（1）、消化内科（1） （二）终末病历 本月共质控病案3000份，出院人数4348人，质控率69.0%；乙级病案12份，甲级病案为99.6%。平均质控分97.4分。 乙级病案主要存在的问题： 乙级项目 数量 占比 3 20.0% 三级手术无术前讨论 2 26.7% 男女不分 2 13.3%