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身心障礙者就業轉銜資料表 個 案 基 本 資 料 姓 名 性 別 男 女 身分證字號 障礙類別 出 生 日 期 年 月 日 障礙等級 戶籍地址 聯絡電話 日： 夜： 通訊地址 行動電話 電子信箱 傳真 是否領有身心障礙手冊有無 法定代理人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 聯絡人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 主要聯絡人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 健康狀況 身高 公分 視力 左： 色盲 有 聽力 左： 智 力 體重 公斤 右： 無 右： 其他障礙 健康 體弱 多病 病名： 目前服用藥物名稱：藥物用法： 對何種藥物過敏： 障 礙 狀 況 致 障 時 間 年 月 致障原因 障 礙 部 位 障礙現況（是否伴隨其他障礙，障礙的穩定性、目前治療情況、服藥情形） 使用輔具狀況與需求 教 育 程 度 不識字 小學 國中 高中（職） 大專 研究所以上 學 歷 畢業學校 科系 就學期間 是 否 畢 業 年月 至 年 月 畢業 肄業 年月 至年月 畢業 肄業 職 業 證 照 職類： 等級： 駕 駛 執 照 機車駕照： 有 無 汽車駕照： 有 無 身心障礙者就業轉銜資料表(續) 個 案 基 本 資 料 二、溝通能力（語言理解、語言表達等） 三、學業能力（語文閱讀、書寫、數學等） 四、生活自理能力（飲食、入廁、盥洗購物、穿脫衣服、上下學能力等） 五、社會化及情緒行為能力（人際關係、情緒管理、行為問題等） 六、職業技能（曾經接受的職業訓練、實習及期間，曾經從事過的職種、工作表現水準等） 就 業 實習經驗 職 訓 七、本次轉介的主要需求 （請填表人說明） 八、希望參加的職業訓練 身心障礙者就業轉銜資料表(續) 個 案 基 本 資 料 九、希望就業的職種、待遇與工作地點 （請填表人建議） 第一志願： 工作地點 1. 第二志願： 2. 第三志願： 3. 希望待遇最低每月薪資： 元 加班意願：□願意 □不願意 希望工作班別：□不拘 □一班制 □二班制 □三班制 填表者 單位 職稱 聯絡電話 電子信箱 填表時間 請填表者隨表附上服務個案期間所有相關個案醫療、教育、職業訓練、或就業經歷等資料。  身心障礙者職業重建服務 申請者晤談記錄表 表2-1 使用說明：本表主要供初次接案晤談時使用。就業服務員不必完全依照表格上的問題次序來蒐集有關案主的各項資料，而是以最自然的談話方式及使用案主可以理解的詞語來進行。 2.請以案主之身份證字號作為編號，並可加上各單位使用序號。 服 務 單 位 編 號 就業服務員 晤談日期 年 月 日 案 主 基 本 資 料 姓 名 出生日期 年 月 日 性 別 男 女 致殘原因 障礙類別等級 致殘時間 婚姻狀況 已 婚 未 婚 分 居 離 婚 其 他 體能狀況 身 高 公分 體 重 公斤 血 型 型 視 力 左： 右： 矯 正 是 否 色 盲 □是　 □否 聽力分貝 左： 右： 兵 役 □役畢　□國民兵 □免役　□未役 退役日期 年 月 日 一、身體(障礙)狀況描述： 目前行動狀況：正常 雖未使用輔具但行動緩慢 行動時需輪椅或柺杖、義肢、手杖等輔具 使用輔助器材：無 持柺杖 助聽器 輪椅 義肢 其他 其 他：　　　　　　　　　　　　　　 二、醫療情形：(精障案主請附醫生簽名的衛生醫療所轉介單) 1.醫療狀況： 未就診 就診 追蹤 住院治療 其他 （1）就診醫院： （2）就診原因：