耳鼻咽喉头颈外科学（中山大学）2-鼻内镜外科手术.pptVIP

鼻内镜外科手术(endoscopic sinus surgery, ESS) 中山大学附属第二医院耳鼻喉-头颈外科 历史沿革 国外： Messerklinger技术，70年代, Endoscopy of Nose ; Fess概念，Stammberger和Kennedy 80年代中期, 国内：80年代末和90年代初 鼻内镜手术的优势 视角宽阔，视野清淅，操作精细，手术程序简化，创伤小和免除颅鼻面部切口。 Funtional endoscopic sinus surgery(Fess)的基本原理 1. 重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能。 2. 恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能。 应用范围 鼻-鼻窦手术 鼻眼相关外科 颅底外科 头颈肿瘤外科 其他 鼻内镜设备和手术器械 鼻内镜鼻窦手术方式 Messerklinger 术式 （从前向后） Wigand 术式 （从后向前） 手术原则 ? 清除不可逆病变 ? 建立以筛窦为中心的引流通道 ? 开放有阻塞的窦口 ? 尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜 ? 纠正鼻腔解剖学异常 ? 建立良好的鼻通气 内镜下鼻腔手术 鼻中隔矫正术 鼻内镜下止血方法 鼻内镜手术并发症 颅内、眶及眶周、血管、鼻内及全身并发症 相关因素：术者经验; 鼻窦解剖复杂程度;术中 出血; 麻醉; 右侧鼻-鼻窦手术。 并发症分类: 颅内并发症 眶及眶周并发症 鼻内并发症 全身并发症 预防 鼻内镜鼻颅底手术 随着鼻内镜手术技术的不断成熟，手术 设备的日臻完善，手术适应症已经突破了 鼻腔鼻窦的范围，向鼻眼相关、鼻颅底区 域扩展。实践证明，对于某些疾病，鼻内 窥镜手术具有明显的优势，内镜鼻眼相 关手术和内镜鼻颅底手术将成为鼻外科 中最具特色的临床技术。 优点： ? 避免开颅手术和颜面部切口的创伤 ? 全方位视野 ? 良好照明和放大 ? 进路直接、缩短手术时间 ? 手术程序简化 ? 提高手术疗效 ? 手术后恢复快 缺点 ? 一手持镜，单手操作 ? 止血、吸引、手术不能同时进行 ? 危险结构多、解剖变异大、风险高 ? 一旦出现颅内出血，很难抢救 最佳适应症 ?脑脊液鼻漏修补（鼻颅底缺损的修复） ?鞍内垂体瘤切除术 ?前颅底小范围（﹤2cm）占位性病变切除术 ?侵入颅内筛蝶囊肿开放术 ?局限性鼻咽纤维血管瘤 ?放射性颅底骨坏死 ?颅底转移癌的锁孔活检 脑脊液鼻漏修补术(颅底缺损修复术） 颅底缺损以外伤、肿瘤最常见；CT/MR可显示外伤骨折部位和窦内积液或肿瘤范围。 修补颅底骨质缺损或瘘孔的方法 ? 外贴法 ? 浴缸法 ? 夹板法 手术后注意事项 ? 半卧位10天，避免增高颅内压动作 ? 限制饮水量，低盐饮食，防止便秘 ? 25%甘露醇 250ml静点，每日2 次 ? 全身应用抗生素至少14天 ? 10-14天抽纱条，明胶海绵不取出 ? 不要为了证实手术是否成功而对病 人进行脑脊液漏的检查 鞍内肿瘤切除术 ORN的CT特征表现： 颅底骨破坏异常广泛而对称，呈虫蚀样，或雕花门楣样； 骨的表面裸露在气腔中，失去软组织的覆盖； 有腐骨片和／或病理骨折； 被覆在骨表面的软组织中含小气泡。 评价疗效治愈的标准: 清除死骨后鼻咽有粘膜覆盖，无溃疡或裸露的死骨, 术前症状改善或消失。 鼻内镜颅底手术的技术要求 ?熟练的鼻内镜手术技术 ?优质内镜、监视系统、手术器械 ?脑外科医生的指导和配合 ?麻醉、抢救、巡回护士的密切配合 需要完整的多学科医护队伍 导航技术的应用 三维导航系统是十分有助于内镜鼻颅底外科，尤其对于因病变和以前手术使解剖结构不清者。 鼻内镜视神经管减压术 优点： ? 无面部切口，进路直接、快速 ? 解剖标志清楚 ? 无眼球和视神经的牵拉作用 ? 无须切断筛前、后动脉 ? 无手术后眼肌麻痹的并发症 ? 增加了选择手术的机会 手术方法 ? Messerklinger 进路全筛房切除术 ? 开放并扩大蝶窦外侧壁与最后筛房外 侧壁平行，暴露视神经隆突 ? 电钻磨薄视神经管 ? 剔除骨折片，全程开放视神经管 ? 切开视神经鞘膜和总腱环 视神经管减压术成功三要素 ? 视神经管全程减压