精神病患活动参与度观点研究问卷个案基本资料.pdfVIP

應用 ICF模式探討精神醫療機構照護成效－精神病患活動參與度觀點 研究問卷 個案基本資料（參考個案病歷資料完成） 代 項目 內容 碼 A1 身份證字號： A2 病歷號碼： A3 病房種類： 1□急性病房 2□慢性病房 3□日間病房 收案日期 年 月 日 A4 結案日期 年 月 日 收案天數 天 A5 性別 1□男 2□女 A6 年齡（收案時民國年－出生民國年） 歲 A7 社經地位分類表（參考DSM-IV分類） 1□Ⅰ2□Ⅱ 3□Ⅲ 4□Ⅳ 5□Ⅴ 教育 1□1:小學、無學 2□2:國中 3□3、4:高中（肄） 程度 4□5:專科（肄） 5□6:大專 6□7:研究所 1□1:高級專業（大企業主） 2□2:次級專業（管理職位） 職業 3□3:中小企業（行政人員） 4□4:小店主（職員） 種類 5□5:熟練工員 6□6:准熟練工員 7□7:不熟練工員 1□國語 2□閩南語 3□客家話 A8 主要溝通語言 4□原住民語言 5□其他： 1□未婚2□已婚3□離婚 A9 婚姻狀況 4□鰥寡5□與配偶分居 6□其他： 1□與配偶同居 2□與家人同居3□與他人同居 A10 居住狀況 4□獨居 5□照護機構6□其他： 1□無 2□佛教 3□基督教4□天主教 A11 宗教信仰 5□傳統民俗宗教6□其他： 個案健康功能狀況（參考個案病歷資料完成評估） 代 項目 內容 碼 1□294器質性精神病 B1 主要精神疾病診斷 2□295精神分裂病 3□296情感性精神病 B2 其他一般疾病大種類 1□無 2□一類3□兩類及兩類以上 說明：(可複選) 1□感染症與寄生蟲疾病(如結核病、B型肝炎、C型肝炎、足癬、疥瘡、蛔蟲症、(帶 1 狀或單純性)疱疹、慢性骨髓炎…) 2□腫瘤(如各種癌瘤病症，尤其是惡性腫瘤) 3□血液、血液形成［造血］器官疾病與侵及免疫機轉的疾患［如慢性貧血、紫斑症、 血液凝固障礙(血友病)、原發性血小板增生症、骨髓